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[病例讨论] 反复咳嗽、咳痰40余年,活动后气短10年,加重2天

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发表于 2018-3-10 20:46 | 显示全部楼层 |阅读模式
  • 性别: 女 年龄: 54 岁
  • 主诉: 反复咳嗽、咳痰40余年,活动后气短10年,加重2天
  • 现病史: 患者40余年前开始出现咳嗽、咳黄痰,间断痰中带血,伴有喘息。无大咯血,无季节性加重,应用抗感染、解痉、止血治疗好转,多于感冒后症状加重。活动后气短10余年,偶有夜间不能平卧,伴心悸,间断出现双下肢水肿5年。曾多次于本科住院,诊断为“先天性肺囊肿合并感染”,家庭无创呼吸机辅助通气2年,目前每天只能脱离呼吸机2-3小时。人院2天前感冒后自觉气短加重,呼吸困难,咳黄痰,痰量多,约每天100ml,排痰费力,为进一步诊治来本院。
  • 既往史: 既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认药物过敏史。
  • 体格检查: T 36.4℃ P 100次/分 H 24次/分 BP 140/70mmHg,端坐位,口唇及四肢末梢略发绀,咽红,无充血,未见颈静脉怒张,桶状胸,肋间隙增宽,触觉语颤减弱,叩诊呈过清音,双肺广泛固定湿哆音,右侧为主,散在干哆音,心律齐,心音低,未闻及病理性杂音,双下肢I度凹陷性水肿。
  • 辅助检查: 动脉血气:PH 7.249 PaCO2 72mmHg, PaO2 76mmHg SaO2 93%(应用无创呼吸机);血常规:WBC 11.9x109/L N 82.1%;肝肾功能正常,心肌酶正常,肌钙蛋白(一);ECG:窦性心律,心电轴右偏,下壁ST-T段改变。双肺CT:双肺多发囊腔伴液平,肺大疱。心脏超声:三尖瓣轻度反流,右室大,中度肺动脉高压。
  • 初步诊断: ①先天性肺囊肿合并感染 ②II型呼吸衰竭 ③慢性肺源性心脏病
  • 诊断依据:
  • 鉴别诊断:
  • 诊疗过程: 人院后给予碳青霉烯类抗菌药物美罗培南1g,每8小时一次,静脉滴注,甲泼尼龙、多索茶碱及氨溴索解痉平喘化痰。应用前留痰送检(细菌培养加药敏、抗酸杆菌、涂片查真菌),用药2天仍觉咳嗽、气短,咳黄痰,痰量较多。痰培养示:铜绿假单胞菌+++,对多种抗菌药物耐药,对头孢哌酮/舒巴坦敏感。故将抗生素更换为头孢哌酮舒巴坦3.Og,每12小时一次,静脉滴注。继续治疗一周后,痰的颜色明显变浅,多为白痰,但痰量仍较多,仍诉气短,加大用药剂童,调整头孢哌酮/舒巴坦剂量为3g,每6小时一次,静脉滴注,2天后咳嗽、咳痰减轻,喘息好转。4天后症状明显好转,咳少量白痰,头孢哌酮/舒巴坦减量为3g,每8小时一次,静脉滴注。复查痰培养痰菌转阴。复查血常规:WBC 7.7x109/L,N 53%,患者出院。
  • 讨论内容: 患者为先天性肺囊肿合并感染,存在铜绿假单胞菌定植,反复住院应用抗菌药物治疗,逐渐对多种抗菌药物产生耐药,为临床上的难治性感染。人院时考虑患者感染的病原菌可能比较复杂,耐药性强,故给予碳青霖烯类抗菌药物美罗培南静脉滴注。痰培养示:铜绿假单胞菌+++,对头孢哌酮舒巴坦敏感,考虑到头孢哌酮舒巴坦在治疗铜绿假单胞菌较其他抗菌药物的优势:如头孢哌酮可快速通过铜绿假单胞菌3种外膜通道蛋白,舒巴坦能抑制β内酰胺酶,对抗细菌耐药;同时,为防止长期应用美罗培南引起二重感染以及长期应用易筛选出嗜麦芽窄食单胞菌,给该患者以后的治疗带来困难,治疗上及时更换了头孢哌酮舒巴坦继续抗感染。而治疗一周后,痰色明显变浅,多为白痰,但痰量仍较多,仍诉气短,考虑患者为结构性肺病,病灶局部形成纤维包裹,药物在病灶的组织浓度较低,可能为感染控制不十分理想的原因,故加大用药剂量,实践证明是有效的。
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    本帖最后由 yaowsry 于 2018-3-10 21:37 编辑


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    发表于 2018-3-11 07:33 | 显示全部楼层
    经查阅,该病例系转载CC**-临床频道资料,为尊重知识产权,如非原创作品,请予注明,并说明来源。
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