分享一例硬膜下血肿硬通道穿刺引流小教训(原创）

j****s

    近日进行的一例硬膜下血肿微创钻孔引流术，其间出现一些小插曲，分享下我们的诊疗思维。

    患者中年男性，因外伤示左侧额颞顶部硬膜下血肿，中线向右移位半厘米，入院时第二次CT示出血增加，做好开颅手术准备，但后面数次复查出血未进一步增加，患者神志清，伤后18天，患者诉头痛、头晕症状明显加重，左眼胀痛，视物不清，眼底镜示左侧视盘水肿，行头颅CT检查示血肿转变为等密度（亚急性），如下：









    中线移位再胜之前，大于1cm，完善相关术前准备，在局麻下行微创穿刺血肿引流术（硬通道）。



    手术顺利，术中顺利引流出陈旧性血液，如下：





    术后复查CT如下：







    片中所示左额颞顶部硬膜下血肿较前明显减少，中线较前复位。

    但明眼人可以看到，左颞叶出现了条索状高密度影，长度可达3cm左右。

    我们放大再看：







    这里先说下手术的一些细节：

    做过硬通道的兄弟们都知道，电钻把穿刺针送入后，顶端接激光针冲洗，侧孔接管放液，术中我们反复冲洗至引流液清晰透明，因为脑组织回弹，应该顶到了穿刺针上，以至在侧孔端回抽障碍，我们做了不明智的动作，稍用力回抽，以至于出现了少许脑组织（皮层损伤），而且，又进行了一个动作——同样从侧孔端用力注入NS。

    这样做得后果在术中表现为新鲜血液引出，我们立即注入稀释的肾上腺素，并静脉推注血凝酶，做好开颅准备，立即复查头颅CT（如上）。

    看到这样的片子，我们先是小松一口气，至少没有出现大的血肿，不用立即开颅；然后，我们对这个“高密度条索”做出了如下三种可能性分析：

1.原发性脑挫裂伤，因减压后显现，条索状为深部的挫伤出血顺脑沟显现出的SAH.
2.因我们的错误操作造成了局部皮层的损伤（挫裂伤），条索状为皮层出血顺脑沟显现出的SAH，深部的高密度团块可能为SAH的聚集。
3.深部的高密度团块及条索状高密度影都是脑挫裂伤，形成原因考虑为高压性冲水所致。

    证明是SAH还是挫裂伤的方法大家都知道——择期复查CT。

    所以，术后第二天，我们复查了CT，提取最重要的几张：







    可以明确看到，不论是深部团块，还是条索状的高密度影周边都出现了水肿，挫裂伤就此明确！

    原因呢，还是考虑为以上分析的第三条。为什么呢?

    了解硬通道的兄弟们都知道，激光针的作用有二：开花状，可以尽可能冲洗到穿刺点周围的血肿；分流冲洗液，防止过强的水流直接损伤脑组织。我们平时常记得前者，而忽视了后者，在该病例中，在脑组织回弹已造成脑皮层受损的情况下再加上高压的水流，造成了不良的后果。试想就像拿着一支20ml的注射器插入脑组织中用力推注，达到现在这个结果已是万幸。
   
    医路生涯路漫漫，谨小慎微浸真心！！！

a****g

此病例的经验很好。此病例为硬膜下血肿，粉碎针应进到血肿中，不应进入脑组织（最后一张CT片针头在脑组织中），如进入到脑组织进行抽吸、冲洗必然会造成脑组织挫伤。

j****7

课本当中的注意事项都是在一次次的经验教训中写上去的。所以还需要多多小心谨慎的考虑是否穿刺准确到位及力度方向等因素对手术效果的影响。。。

j****7

在汲取教训和经验中成长