帕金森病患者出现认知问题，如何诊断与治疗？

踏**牛

导读：帕金森病是一种常见的神经变性疾病，认知功能障碍是帕金森病患者常见的非运动症状之一，帕金森病认知功能障碍包括帕金森病轻度认知功能障碍（PD-MCI）及帕金森病痴呆（PDD）。与帕金森病运动症状的治疗相比，帕金森病的认知功能障碍尚缺乏明确有效的治疗手段。为此，我们回顾近年有关治疗PD-MCI的文献，旨在探讨对PD-MCI治疗的最佳方案。

当帕金森病患者发病1年后出现缓慢进展的认知障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力时，称为PDD。PD-MCI是指由帕金森病所致的对日常生活功能影响很小且没有进展为PDD的一组认知功能障碍综合征，早期发现PD-MCI对PDD的预防及治疗具有重要意义。

诊断标准

PD-MCI的诊断标准

1. 纳入标准：

(1) 根据英国脑库帕金森病诊断标准诊断为帕金森病；

(2) 帕金森病背景下，由病人家属陈述或临床医生发现的患者认知能力逐渐下降；

(3) 神经心理测试认知能力受损；

(4) 认知损害不能明显干预患者功能***性。

2. 排除标准：

(1) 国际运动障碍学会（MDS）推荐的PDD诊断成立；

(2) 认知损害可以用其他原因解释（例如糖尿病、卒中、抑郁、代谢异常、药物不良反应以及大脑损伤等）；

(3) 帕金森病相关并发症（例如运动障碍、严重的焦虑、心理障碍等）影响认知测试。

3. 分级评估：

(1) Ⅰ级（简明评估）：适用于帕金森病的全面认知功能量表存在异常或进行有限的神经心理学测验时，至少应有2项神经心理学测验存在异常（如5个认知域中每一域的神经心理学测验少于2项，或评估的认知域少于5个）。

(2) Ⅱ级（综合评估）：5个认知域中每一域包含2项神经心理测验（即注意力/工作记忆力、执行、语言、记忆和视空间能力），至少有2项神经心理测验存在异常，可以是一个认知域中2项测验异常或是2个不同认知域中各有1项测验异常；以下几点均代表存在神经心理测验异常：被检测者神经心理测验分值低于相应参考值（经年龄、教育水平、性别、文化差异校正）1～2个标准差、在连续认知功能测验中显著下降、较病前测验水平显著下降。

4. 亚型分类：

(1) PD-MCI单认知域：2项测试显示同一认知域受损，其他认知域未受损。

(2) PD-MCI多认知域：至少1项测试显示至少2个或以上认知域受损。

PDD的诊断标准

1. PDD临床诊断必备条件：

(1)按照英国脑库帕金森病诊断标准和2006年中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森病；

(2) 在此基础上，1年后隐匿出现缓慢进展的认知障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力（如社交、家庭财务管理和药物服用等）。以上2项须兼具，缺一不可。

2. 支持诊断条件：

(1) 情绪或性格改变；

(2) 视幻觉；

(3) 日间过度睡眠；

(4) 各种形式的妄想及其他形式的幻觉。可采用神经精神量表进行评估，MDS推荐每项>3分视为异常。

3. 不支持诊断条件：

(1) 存在脑卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据，且符合临床可能的血管性痴呆诊断；

(2) 卒中后3个月内出现的认知障碍，或认知障碍急剧恶化或呈阶梯样进展；

(3) 认知障碍可由明确的内科（系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等）、医源性因素（如服用抗胆碱能药物）或神经系统其他疾病解释。

4. 在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，且具备以下4项认知障碍中的至少2项可拟诊临床可能PDD：

(1) 注意力障碍，可有波动性。

(2) 执行功能障碍。

(3) 视空间能力障碍。

(4) 自由回忆功能障碍，给予提示后可改善。

5. 在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，具有下列1项或以上可拟诊临床可疑PDD：

(1) 存在其他认知域功能障碍（非4中所列），如阿尔茨海默病型记忆障碍（记忆贮存困难，经过提示不能改善）。

(2) 不能明确锥体外系症状与痴呆症状发生的时间顺序。

(3) 存在可导致认知损害的其他原因，虽然它并不能解释该患者的认知障碍。

治疗要点

药物治疗

目前帕金森病认知功能障碍的药物治疗主要包括：胆碱酯酶抑制剂、多巴胺能类药物、兴奋性氨基酸受体拮抗剂等。其中胆碱酯酶抑制剂是治疗帕金森病认知功能障碍的首选药物，其应用于PD-MCI患者的安全性及有效性也已经得到证实。研究发现，多巴胺受体激动剂可用于早期帕金森病治疗，有助于改善患者的认知功能。而兴奋性氨基酸受体拮抗剂多用于治疗中重度PDD患者，治疗轻度认知功能障碍的证据稍显不足，还未能明确其临床疗效。

1. 胆碱酯酶抑制剂

卡巴拉汀作为唯一一种FDA批准的用于治疗轻、中度PDD的药物，有关于其治疗PD-MCI的研究甚多。临床中，服用卡巴拉汀患者存在胆碱能药物外周不良反应和视幻觉等精神症状。

根据帕金森病痴呆的诊断与治疗指南，另外一个具有循证医学证据（1个Ⅰ级，1个Ⅱ级，推荐水平B级）的药物为多奈哌齐，推荐剂量为5～10mg/d，应从小剂量缓慢加至治疗剂量，服药后PDD患者在计算力、记忆力、语言能力及视觉空间能力方面均有所提高。卡巴拉汀较多奈哌齐其优势在于无明显帕金森病症状的恶化。

也有研究认为，抗胆碱能药物可能损害PD-MCI患者认知功能，PDD患者的抑郁治疗应避免使用苯二氮䓬类药物，建议使用5羟色胺再摄取抑制剂。

2. 多巴胺能类药物

由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状，所以不列入治疗PDD的一线药物。在选择性D2/D3受体激动剂中，吡贝地尔是唯一具有α2受体拮抗作用的多巴胺受体激动剂。在联合用药方面，研究发现吡贝地尔联合左旋多巴可显著改善帕金森病患者的认知功能；左旋多巴及多巴胺受体激动剂的联合使用可改善帕金森病患者的语言功能及步态。

3. 其他药物

有文献报道：

➤ 每天服用20mg美金刚，24周后可一定程度上改善路易体痴呆、PDD及PD-MCI患者的选择反应时间、即时及延迟回忆；

➤ 去甲肾上腺素再摄取抑制剂阿托西汀可作用于帕金森病患者的注意力减退；

➤ 肌酸联合辅酶Q10治疗可延缓PD-MCI患者认知功能下降速率，并能降低其血浆磷脂含量，具有神经保护作用；

➤ 每日服用2次银杏叶提取物120mg，PD-MCI伴有步态障碍的患者可以在6个月内持续改善症状，疗效随着时间的延长而增加。

非药物治疗

近年来，PD-MCI的非药物治疗备受关注。目前的治疗手段主要包括认知功能训练、体能锻炼、音乐及艺术治疗、物理治疗、无创脑**技术，多为非盲小型初步研究。

展望

目前的相关研究大都集中于探究PD-MCI患者接受治疗后症状是否改善，而对于PD-MCI的早期识别仍需探究，对于PD-MCI患者认知障碍的药物治疗缺乏具有指导意义的临床指南或共识。进一步确定导致PD-MCI发生发展的危险因素，并对其进行干预，从而阻止或延缓其向痴呆转化将成为今后研究的重点。

对于PD-MCI及PDD的治疗将趋于多样化，除外药物治疗，非药物治疗也逐渐走入我们的视野。非药物治疗应更注重心理和生理共同康复，并且，对于康复治疗中的患者，医生应制定阶段性的康复目标。而非药物治疗作用于帕金森病患者的病理生理进程及神经递质的调控尚需深入研究。对于不同临床亚型的帕金森病患者，应采取个体化治疗方案。而且，我们不能仅满足于认知功能症状的改善，还要预防、暂缓认知功能的继续恶化。

来源：中华神经科