刘渡舟之水证论（上）

草****医

“水证”，指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。《佛经》言人禀四大而成形（即地、水、火、风），《内经》言人禀五行而生（即水、火、木、土、金）。但水能载舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引《伤寒》和《金匮》两书有关水证之文，并参以已意，试论如下。
  第一节 水证的形成
  水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代谢，正如《素问•经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”
  考本文之义，是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先入胃，藉胃气腐熟之功，使水液[根据相关法规进行屏蔽]于下，并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里，而又能为胃行其津液，故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称“地气上为云”。水至高源，又藉肺气的呼吸与“通调”，才能或散或降，而润泽周身。所谓“通调”指肺有通达，调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫“浮”，或向内下降叫“沉”。若与上述“地气上为云”对照，此阶段则叫“天气下为雨”。凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺；水之浊者，则下输膀胱，或蓄或泻，以为生理之常。这就不难看出，水的代谢，是由胃脾，肺肾，三焦五经之气；经过升降浮沉的生理运动，方成其水精四布，五经并行的新陈代谢作用。
  若“五经”之气化失调，则司水功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水之故，则使水的代谢，不能顺利进行，因而构成气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，水之气为寒，寒为阴邪必犯阳气，因此，水寒浩淼难制，在表在里，沿三焦以为害，干是各种水证逐次发生。“水肿”，肿之由于水气者。《灵枢•水胀》曰：“水始起也。目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”
  《素问•气厥论》曰：“肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。”“肾何以能聚水而生病？肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”
  水肿为脾、肺，肾三脏之病变。盖水为止阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水；脾虚则土不制水而反乘；肾虚则水无所主而妄行。水不归经；则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿；传入于肺，则气息心急。分而言之，三脏各有所主；合而言之，则总由火气衰微，肾中之气不能化，故水道不通，溢而为肿。
  第二节 水气病脉证并治
  《金匮•水气病篇》：“少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉者，当责有水，身体肿重。”又“趺阳脉当代，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛。医反下之，下之则胸满短气。趺阳脉当代，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”又“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”又“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水肿，大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”又“水病脉出者死。”以上援引《金匮》对水肿病的脉诊、色诊，问诊以及预后不良之诊，对指导临床意义非凡。
  水气病可分四型：风水，皮水、正水，石水。至于五脏之水气，可列入正水，石水之范畴。
  水肿病邪实而正不虚的有三种治法：即发汗，利小便与攻下。此为《内经》说“开鬼门，洁净府”之治则。
  一、风水
  风水因风邪侵袭肌表，故脉来而浮；若卫气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风；荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。
  [治法]：疏风益卫，健脾利湿
  [方药]：防已黄耆汤
  防已，甘草（炙），白朮，黄耆，生姜、大枣。喘者加麻黄，胃中不和者加芍药，气上冲者加桂枝；下有陈寒者加细辛。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。
  若风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪袭于肌表，肺气之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风邪客表则恶风，气血向外抗邪故脉浮；风性疏泄可见汗出；汗出则阳气得泄，故身无大热。
  此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风邪。
  越婢汤方 麻黄，石膏，生姜，甘草，大枣。恶风者加附子。
  方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃肺气之下降；甘草补脾以扶正；姜，枣调和荣卫以行阴阳。
  以上两证，虽同为“风水”而有虚实之分（亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分）。审其虚者，则用防己黄耆汤，一定抓住“身重汗出恶风”的主证；审其实者，则用越脾汤，一定抓住“脉浮、恶风，身肿不渴”的主证。
  对水肿发作时需察其部位而治之。才能达到“因势利导”使水邪乃服。仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”凡腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁肺气，水湿停留而成。故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水从汗液排出；腰以下肿，有虚有实；虚者为阳气不足，不能化气行水而使水邪停居于下；实者为水湿之邪停留于下而为水肿，但其人正气不虚'脉沉而有力，兼见小便不利，以及腹部胀满等证。
  腰以上肿，发汗当用越脾加朮汤；腰以下肿，而阳虚气寒，小便不利当用真武汤；脉沉有力而小便不利者，当用牡蛎泽泻散。
  水之去路有二：在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。但临床所见，也有腰以上肿，而内渗于里；腰以下肿，而外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，大气不转。如此则可变通其治：如以发汗去其表邪，又要兼用渗利，务使在里之水可以尽去；腰以下肿，既要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气，使上窍通而下窍利，则水邪方能尽去。
  发汗与利小便为治水两***门，此外对于正虚者又有温阳化气，健脾运水、扶正散邪、益气固表等法。应变通选用而不拘于一格。
  二、皮水
  皮水是由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀满；肺气虚则不能通调三焦，以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指，为水性润下之征。
  皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。
  皮水治法：皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越婢加朮汤。如果皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，可用防已茯苓汤主之（防，黄耆，桂枝，茯苓，甘草。）尤怡认为“皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防己，茯苓之力也。
  三、正水
  正水是由于脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，故腹满而脉沉迟。水多则外溢而身体浮肿；水气上迫于肺因而作喘；若水凌干心阳，则身重短气不得卧；火不温肾，水寒下控其人则阴肿而烦躁不安；若水邪侵肝，气机被阻，故胁下与腹作痛。肝之疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下降，水液随气上升，则时时津液微生；水液随肝气下降，则小便续通；肝病犯脾，不能运化水湿，所以腹部胀大；如果水邪侵脾，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿聚中，流于四肢，故腹胀大，四肢苦重难于活动。脾为水困，津液不生，气亦不足，故见口渴、少气。脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便难；如果水寒之邪盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，水气增多，故腹大，脐肿，腰痛，不得溺也。肾阳不温阳气不充，故阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷；阳气不华于上，其面反瘦。
  五脏水邪，因其生理各异，故病理与证候而不相同。然而五脏水邪为病，其中肺，脾，肾三脏阳气之虚衰，不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。因此，在治疗中总以通阳化气，消阴利水之法实为上策。
  后世医家，将水分为阴，阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。如水气逼肺而作喘，通调不利而小便短涩，治用苏葶丸（苏子，葶苈）或沉香琥珀丸（苦葶苈子，郁李仁、防已，沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子，赤苓，泽泻、麝香）。若通身水肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，可用疏凿饮子外散内利（椒目、赤小豆，槟榔、商陆、木通，羌活，秦艽，大腹皮、茯苓皮、泽泻）；如果形气稍差，或年老体弱之火，则用外散内利两解之法，如茯苓导水汤最为理想（泽泻，茯苓、桑皮，木香、木瓜，砂仁、陈皮、白朮，苏叶、大腹皮、麦冬，槟榔）。
  阴水为寒为虚，如果大便溏薄，畏寒气怯脉软肢冷者，宜用温补之法，如补中益气汤（人参，黄耆、炙甘草、白朮、陈皮'升麻、柴胡、当归，生姜，大枣）；或用实脾饮（白朮、茯苓、炙草，木香，木瓜，附子，槟榔，草果，干姜）；如果脉沉面黧，小便不利，心悸，头眩、背恶寒者，可用真武汤（附子，白朮，生姜、白芍，茯苓）。如果尺脉沉迟，或见细小，小便不利；，而又腰酸脚弱者，可用金匮肾气丸缓治为上。
  清人吴谦有外治之法，其中的“贴脐琥珀丹”颇具巧思，用之多验（巴豆去油12克，轻粉6克，硫磺3克，研匀成饼。先用新棉一片布脐上，内饼，外用帛缚；时许自然泻下恶水，待下三，五次后，去掉药饼，以粥补住。日久形羸，隔一日取一次，一饼可救三，五人）。
  吴谦认为肿胀之病，“属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不表之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养之药九日，俟其有可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日，攻一日；补五日，攻一日；补三日，攻一日。缓缓求之，以愈为度。”
  余在临床，治此病颇能体会吴氏用心之苦，因而勤求搏采，对肿胀水症，如用补药无效而又不能峻攻时，爱用自制方，名曰“白玉消胀汤”甚佳（茯苓30克，玉米须30克，白茅根30克，抽葫芦12克，冬瓜皮30克，大腹皮10克，益母草15克，车前草15克，土元10克，茜草10克，川楝10克，延胡10克，紫苑10克，枳壳10克）此方通气行水，活血助疏，上利肺气以行治节，下开水府而畅三焦。虽亦有逐邪之力，然无伤正损人之弊，施诸补药以后而肿胀不减者用之，每获良效。
  水肿是一个病状，有许多原因可以引发，如肝硬化腹水，肾炎病的水肿，心脏病水肿，营养不良水肿等，则实非本文所能全部概括。
  四、石水
  石水是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。病在下焦，属于水气内结，切其脉沉而不起。水结于下，未及于肺，所以其大不喘。水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。
  总而言之，四水之中，风水与皮水相类属表；正水与石水相类属里；但风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。
  石水的治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等药物。
  第三节 水气上冲证治
  一、水气的概念（此处水气非指水肿）
  古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有人认为水气即是水饮，如钱天来注“水气，水饮之属也。”我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。
  二、水气上冲的证机
  水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源出《伤寒》及《金匮》，仲景提出以苓桂为主方的相应治疗，为后世治疗水气上冲创立了证治基础。但原文中的苓桂方证，加减化裁，有机地分列于不同的篇章，使人难以掌握全面。而无法引用。为此，进行综合归纳，提要钩玄并参以己意，务使水气上冲体系与系列方证特点而大白于医林。
  《伤寒论》第67，是论水气上冲证治，我认为此条是论“水心病”的代表作。“水心病”的病名，是受西医“风心病”病名影响而产生的，病名突出了病症的重点，反映了病的实质问题，比“水气凌心”的名称直接了当，一见便知。
  次条原文“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。”文中的“若吐若下”，先点出了证机属虚而非实。正是心阳先虚，然后才有“水心病”的发生。心脏属火，为阳中之太阳。上居于胸，秉火阳之权威，震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因“吐下之余定无完气”，心阳一虚，则坐镇水寒之权威失势，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机，乃有水心病发生。近世医者，受西医学之影响，只知“心主血脉，诸脉系于心”所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心病。反而不知心的生理特点在于阳气。《素问。六节脏象论》说：“心者，生之本，神之变也。……为阳中之太阳，通于夏气。”这段话是说心为生命的根本，主宰神明的变化。心有这大功能，乃是它的阳气功能所决定。因为心属火脏，而上居于胸，胸与火皆属阳，故心称为“阳中之太阳”。心主阳气为第一位、心主血脉为第二位。心主血脉'心主神志，都与心阳的主导作用有关。如果心阳亡失，则就停止了搏动，血脉不行，神志消灭。“水心病”以心阳虚为主，诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸阳气与血脉的流通。
  同时也应该看到在“水心病”的同时，必然中焦的防水大坝的脾土，和下焦管理水气的肾阳也表现了松弛无力，不能制伏水寒之邪上行亦大有关系。“心下逆满”的“逆”之一字，义有双关，既指水气上逆之病机，而又道出相应之症状。“满”，就是胀满，或叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通所致，因而出现胀满不通之证。“心下逆满”，旧注解为“胃脘之间”证候。殊不知此乃心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以为中满也。凡心脏病之心下痛与痞满，而误诊为胃脘病者，临床所见较多，医者所不可不察也。
  今考心阳虚于上，水寒之气动于中，故有“气上冲胸”直犯离宫之变，仲景不言气冲于胸之具体见证，今特补述于下：胸为心之宫城，乃阳气所会之地。高学山所谓“光芒四射中，但觉一团太和之元气相聚耳”。今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满闷，或兼见憋气与疼痛。肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎较多，面部虚浮等证。“起则头眩”，是指病人头晕为重，只能静卧，不敢起动。造成眩晕原因有二：一是心脾阳虚，清阳之气不足上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。
  我们结合临床观察，水气上冲头目尚不止此，每见视力下降，目见黑花，耳聋，鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。
  李，56岁，患鼻塞证，尤以夜晚为甚，只能以口代鼻呼吸，所以口腔干涸为甚。偶因“心悸”请余为治，辨为水气凌心之证，予苓桂朮甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。
  李某年已不惑，患视网膜炎，视物右上方有黑色物体遮盖不散。曾服益气聪明汤，杞菊地黄汤等方，无效可言。余见其面黧舌水、脉弦而又心悸头晕，辨为水气上冲，蒙蔽清阳之证。为疏苓桂朮甘汤加泽泻。约服三十余剂，而眼前之黑花消失不见。
  根据临床观察，水气上冲还往往出现咽喉不利，类似“梅核气”症，梗塞喉中，吐之不出，咽之不下。
  文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇，患梅核气，经用（金匮）半夏厚朴汤，已三进而丝毫无效，乃转余诊。切其脉弦，视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，咽喉被水寒所痹塞而非痰气之证。乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，炙甘草6克，连服五剂，咽喉通利，病已愈矣。某生讶以为神，问曰：“半夏厚朴汤方为何无效？曰：”半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹；苓桂朮甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是其候，误为痰气遂有“差之毫厘，谬之千里”，某生叹服。“脉沉紧”，沉主里，又主水病，弦紧为寒，沉紧正是水寒为病的反应。
  第四节 水气上冲的诊治
  一、望诊
  水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在额'颊、鼻柱、唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似“色素沉着”之黑斑，名叫“水斑”。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。
  二、脉诊
  《辨脉法》云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”
  水气上冲为阴证，仲景指其脉为“沉紧”，阴病见阴脉似无可议，然验之临床，水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦，只沉；病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现“结”，或沉伏无力，亦不可不知。
  三、辨证
  （一）气上冲胸：心阳上虚，水气上冲，其证有二：典型者，患者自觉心下有股气向心胸或咽喉上冲；不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。
  （二）胸满：水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。
  （三）心悸：心悸的出现有二：在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。
  （四）短气：心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现“短气”之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。
  四、水气上冲的治法：补阳降冲，利水消阴。
  （一）方药：茯苓桂枝白朮甘草汤：茯苓、桂枝，白朮、甘草（炙）
  （二）方义：
  茯苓作用有（1）甘淡利水；（2）养心安神；（3）行肺之治节；（4）补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作用有（1）通阳以消阴；（2）下气以降冲；（3）补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓，桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。
  以上药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，实为《汤液经》水剂代表之方，而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。
  （三）苓桂朮甘汤治验：
  例一：吴媪，65岁，患有冠心病，近来颈旁之脉管胀痛为甚，而且有时跳动，令人不安。切其脉弦，视其舌水滑，结合心脏悸动与胸满憋气等证，辨为“水心病”而使血脉不利。为疏：茯苓30克，桂枝12克，白朮10克，炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明，苓桂朮甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。
  例二：陆xx，男，42岁。因患冠心病，心肌梗塞而住院，西医抢治两月有余，未见功效。现证为心胸疼痛，心悸气短，每当心悸发作，自觉有气上冲咽喉，则气息窒塞，有时憋的周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脉弦时结，脉证相参，余辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之证。
  方用苓桂朮甘汤加龙骨牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。此方服三剂，气逆得平，心神得安，心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙骨，牡蛎，另加附子、白芍，生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此方服三剂，手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳。余再投苓桂朮甘汤加肉桂6克以复心阳；更加党参，五味子各10克以补心结之气，连服六剂，“水心病”诸证皆愈。
  例三，山西大同王君，相见于山**神病院。其人面黑如煤，自诉，胸满短气，郁时憋闷欲绝，不能登楼爬高坡，心悸时兼见“早搏”，西医诊断为“冠心病”。余切其脉沉弦而结，舌苔水滑。夫面色黧黑是为水色；脉沉是为水脉；舌苔水滑，气不化津而为水候。今色、舌，脉皆反应水邪为患，则知胸满短气等证，而为“水心病”无疑。治当温心胸之阳气，伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，炙甘草10克。此方服至五剂，胸满转舒，气息变长，揽镜自照，面黑变淡。患者服药见效，信心倍增，连服此方，约服五十余剂，这一严重之“水心病”霍然而愈。
  例：李，男，46岁，患心悸气短，多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。切其脉沉弦，视其舌水滑欲滴。乃问之曰：“心下有上冲之气否？”曰：“病发时颇为明显，而悸与胀亦从此时出也。余辨为”水心病“血气不利之重者。乃用桂枝15克，炙草10克，茯苓30克，白朮10克，先令服七剂，左颈血管胀痛与心悸气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。
  例：叶，女，53岁，患心悸与胸中憋气证，而右手五指麻木为甚。切其脉弦，按之而软，视其舌淡，苔则水滑。此“水心病”也。所以手麻者，心阳不煦，血气不充，流行不利也。乃用桂枝12克，茯苓30克。炙甘草10克，白朮10克。此方连服十剂，胸不憋气，手麻不发，心悸亦安。
  例：张，男，62岁，每晚则胸满憋气，后背既凉且麻。切其脉弦，视其舌水，辨为“水心病”而阳气不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白朮l0克，茯苓30克。瞩服七剂背寒与胸满俱减，照方又服七剂，病已近愈，因其阳气浇漓，为疏：附子20克，白朮20克，茯苓40克，白芍15克，生姜20克，桂枝20克，蜜为小丸，以资巩固。
  例：徐，女，38岁。自觉心下有气上冲于胸，胸满心悸、头目眩晕，不敢移动，西医诊为“美尼尔”内耳病，然治疗无效，始求中医诊治。切其脉沉弦，视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的“水心病”。头为诸阳之会，反被水寒阴气羁縻，所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”也。方用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，泽泻20克，炙草6克，连服十数剂而愈。
  通过以上的治验，可以看出“水心病”有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛；水气冲心的“气上冲证”；寒凝气滞的“短气”与“胸中憋闷”证；卫气不利的手发麻，清阳不上的“头目眩晕证”等。
  苓桂朮甘汤治疗“水心病”而独树一帜，效果非常令人满意。至于它的证候表现，据临床观察已超出仲景所述，今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究，证明此方具有一定的抗心脏缺血；抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看，苓桂朮甘汤是治疗“水心病”的王牌，临床之士不得忽视。
  （四）苓桂朮甘汤加减
  1.本方减白朮加杏仁，则叫苓桂杏甘汤，用治“水气上冲”，水寒迫使肺之宣降不利，不能通调水道，疏利三焦，而出现咳喘，面目浮肿，小便不利等证。
  1990年，我带研究生在门诊实习，一老媪患心脏病多年。最近续发咳喘，面目浮肿，小便则少。服药虽多，然面肿一直末消。余切其脉弦，视其舌则胖，苔则水滑。此证心阳虚于上，水寒之气得以上冲，凌心则悸，乘肺则咳喘，三焦通调不畅，则小便不利，水气不行，是以面肿。
  治当温心阳、利肺气，俾三焦通畅，小便一利，则面肿可消。方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，炙甘草6克。患媪见药只四味，面露不信，然服至五剂，小便畅通，诸证皆减，又服五剂面已不肿。
  2.本方减白朮、甘草，加杏仁、苡米名日苓桂杏苡汤。用治“水心病”兼挟湿浊之邪，水与湿虽不同性，但往往相因而生。其证多以心悸气短，咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，周身酸楚，不欲饮食，小便不利为其特点。
  曾治一李姓老翁，身体犹健，不需儿女，生活尚能自理。入冬以来，时发胸满，气逆作咳，咳吐白色痰涎较多，周身酸懒，不欲活动。切其脉则弦缓无力，视其舌苔则白腻而厚。余辨为“水心病”而阴霾用事，兼挟水湿之邪为患。湿性粘腻，阻塞气机是以胸满；湿生痰浊，上阻于肺则咳嗽多痰。
  治法：通阳化饮，兼利水湿邪气，方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，苡米12克。此方服至六剂，痰少嗽轻，胸次开朗，症状减轻，又续服六剂，爽然而愈。
  3.本方减白朮甘草，另加茜草红花名曰苓桂茜红汤。用治“水心病”兼见胸中刺痛，控及后背，血脉瘀阻不通。
  山西曹某，年届不惑，患“水心病”，右胸时发**状疼痛。余认为此证援例用苓桂朮甘汤通阳下气有余，对通脉活络似有不足。乃于方中加茜草l0克、红花10克以活血通络；减去白朮、甘草壅滞之性。此方服至五剂，胸中刺痛快然而瘳。如果兼血压高者，再加牛膝12克，效果令人满意。
  4.本方加半夏陈皮名曰苓桂二陈汤。用治“水心病”而痰浊又多，令人咳、呕，不寐，头目眩晕不止。
  燕，男，56岁，患“水心病”而咳久则呕恶欲吐，睡眠欠佳，脉来弦滑，舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所致。乃用苓桂朮甘汤另加半夏15克、陈皮10克，服完七剂则呕恶、少寐等证立已。
  5.本方加附子名日苓桂朮甘附汤。用治“水心病”而后背恶寒与酸痛。
  郭，男，68岁。患“水心病”而后背恶寒酸楚为甚。切其脉沉，舌质淡嫩，舌苔水滑。余辨为“水心病”而阳气虚，背为阳之府，是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘汤另加附子12克，服七剂背恶寒不发，而“水心病”随之良效。
  6.本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。用治“水心病”兼见下肢浮肿，小便不利，阳虚不能化气行水之证。
  陈女，45岁，患心悸、胸满、憋气等“水心病”见证。而小便不利，脚膝作肿，按之没指，行路发沉。脉来沉，舌苔水滑，辨为“水心病”而不能通阳化气行水，小便不利，聚而为肿也。乃用五苓汤而重用桂枝、茯苓、泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消褪。
  7.本方加党参名叫苓桂朮甘参汤。用治“水心气”心悸而胸中发空，气不足息，脉弦按之而软。
  张xx，女，52岁，患“水心病”心悸而颤，胸中发空，气不够用。切其脉弦，但按之则软，舌质淡嫩。辨为“水心病”而宗气复虚之证。乃用苓桂朮甘汤另加党参20克服至七剂则心胸不觉发空、心悸与颤俱安。
  由上述可见，苓桂朮甘汤加减之法为多，限于篇幅，不能一一列举，一隅三反，触类旁通，则庶几近之。