不明原因胆汁淤积，教你诊断思路

踏**痕

作者：熊清芳，杨永峰（东南大学附属第二医院肝病科）

胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）排泄异常引起的肝脏病变。可无症状，或伴有疲劳、瘙痒、右上腹部不适、黄疸等。持续胆汁淤积超过6个月称为慢性胆汁淤积，可分为原发性和继发性胆汁淤积或继发性硬化性胆管炎（secondary sclerosing cholangitis，SSC）。引起胆汁淤积的病因复杂且少（罕）见，而临床表现、诊断标准各异，妨碍了临床医生对疾病的认识。本文对不明原因胆汁淤积的临床诊断思路和流程进行了归纳和总结，以便帮助临床医生能对该类疾病作出早期、准确的诊断，从而施以有效的治疗。

不明原因胆汁淤积性肝病的诊断流程

1.首先明确是否有胆汁淤积

2009年欧洲肝病学会颁布的《胆汁淤积性肝病临床实践诊疗指南》以及我国2015 年诊治共识建议以碱性磷酸酶（ALP）超过1.5倍正常值上限（ULN）且谷胺酰转肽酶（GGT）超过3 倍ULN 界值来诊断胆汁淤积性肝病。但疾病早期常仅表现为血清ALP 和GGT 水平升高，病情进展后可出现高直接胆红素血症，加之ALP可以有不同的来源(如肝、肠、骨骼、胎盘等)以及一些特殊胆汁淤积性肝病（如PFIC 1和2型及BRIC），血清GGT可不增高，2017 年EASL临床指南定义胆汁淤积为血清ALP和GGT升高和/或直接胆红素升高，排除病毒肝炎引起的胆汁淤积，称之为不明原因的胆汁淤积。

2.询问病史、既往史、个人史、家族史、药物治疗史和酒精摄入等情况

详细询问疾病的发生、发展以及诊治经过、既往史、个人史、旅游和家族史、职业、感染史（EB、CMV、HIV、细菌、真菌、结核等）、用药史（包括保健品）和饮酒史可为诊断胆汁淤积性肝病提供关键的线索。

研究表明PBC 常伴有自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征或系统性硬化症等。而PSC 则常伴有炎症性肠病。SSC常由胆管手术、缺血、结石、严重多发伤等引起，而IgG4 胆管炎可能与长期接触油漆、柴油和其他石油产品或工业气体有关。约30%药物性肝损伤（DILI）呈胆汁淤积型。常见的有阿莫西林/克拉维酸和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑、合成代谢类固醇或咪唑硫嘌呤等。询问仍在用和发病前5~90天的用药史（包括处方药、中草药、辅助性化合物等）。根据Roussel Uclaf 因果关系评价方法评估胆汁淤积的风险（RUCAM 评分＞8 为极可能，≤0：可排除），确诊或排除DILI。同族有类似疾病史者，则要排除遗传代谢性疾病的可能。年龄、性别不同，胆汁淤积性疾病稍有差别，如婴儿以胆道闭锁为主（30%），尚无儿童PBC发病的报道。PBC和PSC则以女性常见。

3.体格检查

详细的体格检查能为诊断提供重要的线索。体格检查应包括特殊面容、黄疸的程度、皮肤黏膜有无出血点及瘀斑、皮疹或抓痕、皮损情况（卟啉病可见暴露阳光的皮肤出现大疱皮损和硬皮样变）。了解有无心脏杂音、肝脏大小和质地、脾脏大小、有无腹水等、粪便的颜色（白陶土样）。另外，Alagille综合征可有角膜后胚胎环，而50%Wilson病有K-F环。

4.腹部超声、CT和磁共振等影像学检查

➤ 腹部超声检查：排除肝内外胆管梗阻或扩张的首选影像学检查，有方便、无创性和相对便宜的特点，但由于B超医生的经验水平不同，可能会遗漏一些细小的胆管异常。

➤ 磁共振胰胆管成像（MRCP）：对于未能解释的胆汁淤积患者可进行MRCP，对肝内和（或）肝外胆管狭窄和扩张是一种安全、精准的检查方法。

➤ 内镜超声（EUS）：检查胆管结石和病变引起的肝外梗阻，特别是远端胆管，与MRCP 精准度相似。

➤ 内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）：而预测需要治疗的肝外胆道梗阻，ERCP是金标准，因其有较高的并发症（胰腺炎、出血、胆管炎），甚至死亡，在考虑肝外胆道梗阻且尚不确定是否需要内镜干预时，应首选MRCP 或EUS。有些疾病有其特殊的影像学表现，如Caroli病呈肝内胆管囊状扩张，而PSC呈肝内胆管串珠样改变。

5.实验室检查

完善相关化验，包括血常规、尿常规、肝功能、血糖、血脂、血气分析，EBV DNA、CMV DNA、甲状腺功能、自身抗体、免疫球蛋白。异常的结果可能提示或者明确某些疾病，如病毒学指标阳性，可以确诊相关病毒感染引起的胆汁淤积。血清AMA（AMA-M2）和/ 或抗核抗体（ANA）或抗SP100/ 抗GP210）阳性，伴有ALP和GGT异常升高和/或肝组织病理学改变，可诊断PBC。血清IgM升高是PBC的另一个实验室特征。血清IgG4≥135 mg/dl可作为IgG4相关疾病的血清学诊断标准之一。胆汁酸升高同时有低蛋白血症、低血糖、血氨升高、凝血机制障碍者，应考虑为NICCD。高度怀疑遗传代谢性疾病时，可进行铜蓝蛋白、24 h 尿铜、血清铜、甚至肝铜等检测。转铁蛋白饱和度（%）、血清铁和铁蛋白、血清α1 抗胰蛋白酶、尿胆色素原等检测结果，可帮助确定或排除血色病、α1 抗胰蛋白酶缺乏症、卟啉病。

6.肝活检

以上结果仍不能明确肝内胆汁淤积的原因时，则应行肝活检术。活检组织应包含至少11个汇管区才能保证诊断的有效性。活检结果可分为：胆管疾病包括慢性非化脓性胆管炎（PBC、PSC、AIH、药物性肝损伤性胆管炎、结节病、**B4缺乏）；纤维闭塞性胆管炎（PSC、SSC、IgG4 相关胆管炎、结节病、**B4 缺乏）；其它（淋巴瘤、系统性肥大细胞增生症、中性粒细胞/嗜酸性粒细胞胆管炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症）；胆管发育异常（先天性肝纤维化、Caroli’s 病）。不累及胆管的疾病，如各种存储性、浸润性或炎性肝脏疾病、肝肉芽肿病、结节性再生性增生、紫癜、肝窦扩张和不同原因的肝硬化。仅有轻微组织学异常的疾病，如BRIC、雌激素或合成代谢类固醇的治疗、败血症、完全静脉营养或副癌现象等。

7.基因检测

随着遗传代谢性疾病筛查及基因诊断技术的发展，遗传代谢性疾病所致的胆汁淤积症已成为国内外肝病研究的热点，并取得不少进步。有经验的临床医生可根据家族史、临床特点、检验结果和（或）影像学、肝脏病理学特征，确定最可能的基因突变。转录基因ATP8B1 **B11 和**B4突变是目前研究最多的单基因突变，可在儿童早期、青春期或成年期出现各种疾病，如PFIC1-3、BRIC、持续性肝细胞分泌失败（PHSF）、ICP 或低磷脂胆汁淤积症。当高度怀疑罕见的胆汁淤积综合征如Alagille 综合征（Jagged、Notch2）、PFIC4（TJP2）或者MYO5B（Villin）或FXR 突变时，则应由专业化的检测中心检测。当无法锁定单个可疑基因时，可选择基因芯片技术和（或）新一代测序技术同时检测多个基因，必要时可以选择全外显子组测序和（或）全基因组测序等技术寻找其它的致病基因。

总之，随着对胆汁淤积认识的提高和技术领域的高速发展，诊治方面已取得了很大的进步。仍有许多不能明确诊断的情况，究其原因，一方面是国内临床医生对疾病的认识仍有限，不能合理地运用现有的检查手段分析和解决问题，另一方面也可能仍有一些疾病需要进一步去发现。临床医师需加强学习，积累临床经验，提高确诊率。

来源:熊清芳,杨永峰. 不明原因胆汁淤积诊断思路. 实用肝脏病杂志,2018, 21(1):18-20.