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[临床经验交流] 《我的从医经历》—寻找诊断疾病的“触发点”

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发表于 2018-2-17 15:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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提起“***点”,大家一定不陌生。医学上“***点”亦称“触发点”。具体指的是一个紧张有痛感的肌肉纤维在肌肉处于紧张或受伤处形成的触发点。追踪***点的来源,离不开三叉神经痛。面部某些肌肉触发点在其诊断三叉神经痛中起到独特的线索引领作用。彰显“毕其功于一役”的诊断效果。
由此,我们不难想到,临床上哪些起到独特引领作用的症状或体征均可称之为疾病诊断的“***点”。比如,转移性右下腹痛、墨菲氏征、剧烈上腹痛及板状腹等等。正是这些“***点”的存在,才给临床诊断思路带来借鉴。由***点引出的这些理念,不仅可用于常见病与多发病的诊断(在某些疑难病的诊断中更显示出它独特魅力),而且从某种意义上说,也为疾病的治疗带来方向。
从医生涯中,越过时空,久久流传医界的特鲁多医生的墓志铭:“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”。之所以在今天仍熠熠闪光,是因为质朴的语言中道出了医学不是**的,而是存在着不足,说出了从医者的心声。有时,常常,总是,像三个阶梯,一步步升华出三种为医境界;治愈,帮助,安慰,对于医者来说,是沉甸甸的责任。从医生涯中,有时因为主客观因素导致所接触的患者临床变化复杂多变,常常使诊断变得困难,总是令人困惑不已。但是,疾病的发生必有原因,必有诊断的线索,万变难离“***点”。找到***点后,一切问题便会迎刃而解。
记得,刚参加工作不久遇到的一个病例,虽已过去多年,然而,至今记忆犹新,犹如昨天刚看过一样。有位25岁的同事,她时常感到活动后心慌、气短,曾看过多名医生,都告诉她是“风心病”。因为当时医院条件简陋,特检科没有彩超,只是黑白的B超,没有探查心脏的探头,不能作心脏方面的检查,诊断只是凭借临床症状与体征综合判断。她不相信自己患了“风心病”,又找到了我,经询问病史,患者既往健康,无风湿热或关节痛病史,无二尖瓣面容,当时,我也觉得有点蹊跷,但是,就在给她做心脏听诊时,我却惊异地发现,患者的心脏杂音,的确与“风心病”有差异。仔细听起来,似乎在舒张早中期,有点异物撞击瓣膜的扑打声在内,让患者变换**,杂音也随之改变。差异性杂音远远超出我的预料之外。我告诉她可能真不是风心病,需要到上一级医院检查。次日,她到市级医院做了心脏彩超,确诊为左房黏液瘤。遂到上海心脏病专科医院做了手术,治疗后痊愈。回想诊断经过,差异性心脏杂音,比较符合左房粘液瘤的特点,这不就是隐匿状态的一个“***点”吗?
再举一例,有一年冬天,早晨,医生办公室,夜班医生交班时说接诊了一个脑梗死的病人。患者男,年龄34岁,因突发意识障碍一次就诊,无高血压糖尿病史,无排尿晕厥史,无耳石症。一般内科检查无明显异常,神经系统查体未见明显异常。头颅CT报告为腔隙性梗死。按急性脑梗塞收入院观察治疗。腔隙性脑梗死引起意识障碍者除非梗死部位比较特殊,否则的话,临床非常罕见!带着这方面的疑惑,我在查房时有意识地注重查找症状、体征线索。询问病史无特殊,但检查却发现双侧下肢有静脉曲张。顿时,一个念头在脑海中闪现:会不会是肺栓塞?短暂性意识障碍+下肢静脉曲张就是诊断的“***点”。限于基层医院条件,为明确诊断,积极沟通交流后将患者转往上级有条件的医院诊治,患者在省级医院经薄层CT诊断为肺血栓栓塞症。经给予溶栓治疗后得以痊愈。
有些时候,临床上不为辅助检查所迷惑,把辅助检查结果结合临床综合信息评估,这一点非常重要。正确的诊断,源于仔细的问诊、体检,必要的辅助检查和缜密的逻辑思维,三者缺一不可。诊断明确后,治疗才有方向;有些时候,诊断不是目的,治疗才是最终目的。对于基层医生来说,正是客观条件的缺憾和治疗的空白,才督促医者的思考与探索。病人才是最好的老师!信息最可靠的来源是病人,其次才是书本知识。知名专家曾昭耆教授写过《漫漫从医路》。书中主张在工作技巧上,医生既要重视病史和体检,最好又能像侦探一样条分缕析,探索出“发病现场”的特殊情景... ...。我想,这个“特殊情景”就是寻找的诊断疾病的“***点”。
由***点引出的诊断理念,一直与我的从医经历密不可分,也越来越多地指导着我的临床工作。

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发表于 2018-2-24 22:18 | 显示全部楼层
***点这个词用的恰如其分,不过现在教科书式的疾病越来越少,我们要抽丝剥茧,找到这个***点。
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