门急诊病历书写制度

z****x

1、 门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、 首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、 入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
4、 24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）24小时内完成。
5、 出院记录应在患者出院后24小时内完成。
6、 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
7、 手术记录应由手术者在术后24小时内完成。术后首次病程记录术后及时完成。
8、 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、 主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
10、 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
11、 病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
12、 患者需要转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。装出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。转入科室医师于患者转入24小时内完成转入记录。
13、 阶段小结应每月总结书写一次。
14、 死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内完成，特殊情况应随时讨论记录。
15、 交班记录：由交班医师在交班前书写完成。接班记录在接班后24小时内完成。
16、 常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
    注意事项
1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。