围术期患者心跳骤停一例

斯**醒

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2018-1-18 16:43 上传

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病例摘要
患者：男，73岁，80kg，因“左侧髋部外伤并疼痛1小时”急诊入院，初步诊断为“左侧股骨转子间粉碎性骨折”；既往体质较差，有高血压病、糖尿病病史，自述间断服用降压药物，血压控制欠佳。一直服用降糖药物，否认肝炎结核病史，无药敏史。发病以来，精神体力欠佳。入院后服用降压药硝苯地平缓释片，改用胰岛素泵控制血糖，行骨牵引，抗炎、活血化瘀等治疗，完善相关检查，等待手术。
X线示双肺纹理增粗。彩超示左室舒张功能减退，EF52%，心电图示非特异性T波异常。
拟于5日后晨在神经阻滞或全麻下行左股骨转子间切开复位加PFNA内固定术。
术前访视病人：老年男性，外伤史，左侧股骨转子间粉碎性骨折。既往糖尿病、高血压病史，服药依从性不高，间断服药，血压血糖控制不佳，改用胰岛素泵控制血糖，血糖值在正常范围，硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在140—170/80—95mmHg，体  检：体温：36.7℃,脉搏:72次/分,呼吸:18次/分,血压:170/89mmHg，精神差，神志清楚，急性痛苦貌，自动**，体型偏胖，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许干啰音，心脏未闻及明显病理杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科情况：左侧髋关节处肿胀明显，畸形，有压痛及纵向叩击痛，患肢血循及感觉正常。
麻醉关注点：老年男性，长骨骨折，长期卧床，容易发生栓塞，合并症多，血管硬化，麻醉风险值高，麻醉方式宜采用对循环呼吸影响较小的**仪引导下神经阻滞麻醉，宜用耐乐品。
麻醉经过：患者8:30入室，血压155/85 mmHg，HR92次/分，呼吸:14次/分；给予开放静脉，桡动脉穿刺置管测压，地佐辛5毫克静脉注射，于右侧卧位下行左腰丛加骶丛加T12—L1椎旁阻滞，患者配合欠佳，手术区域上端阻滞平面不够，9:40手术开始，患者呼疼痛，于9：50改用喉罩全麻，术中吸入低流量七氟烷，泵注小剂量丙泊酚瑞芬维持浅全麻，右美泵注5ml/h，术中失血量较大，血压最低时85/50 mmHg，未输血（术者未备血），输平衡液1500 ml，麻醉苏醒时烦躁不安，11:40拔除喉罩，11:50手术结束，手术时间2小时，12:00出室，装PCIA送ICU继续观察。行抗感染、护胃、补液、胰岛素泵调整血糖等治疗措施。
2017.12.17.凌晨1时（术后12h）患者血压下降，心律加快。输悬浮少白红细胞1.5单位。生命体征稳定。于2017.12.17.中午复查血常规，(2017-12-17)全血细胞计数+五分类:白细胞 10.2 10^9/L↑、血红蛋白 68 g/L↓、血小板 98 10^9/L↓、红细胞压积 21.4 %↓、中性细胞数 8.7 10^9/L↑。BP 105/58mmHg，呼吸正常及心律80次/分正常，尿量800ML。


随后几天患者病情不稳定，神志清楚、无头痛、胸痛；偶尔呛咳、少痰；饮食量少，及二便正常，无发热。左侧髋部、大腿疼痛不适。检查：左侧小腿膝部伤口无红肿，无渗液，关节活动正常，足趾末梢血运良好。继续行抗感染（头孢替唑钠）、抗凝活血（红花）、护胃、护肝、补液等对症治疗，监测三餐血糖基本属于正常范围。患者家属要求停止补充白蛋白治疗，术后第五天拔除尿管，患者时有嗜睡情况，有时突发烦躁不安、头痛轻微、无胸痛及呼吸困难；偶尔呛咳、少痰，能自行进食，饮食量少，二便正常，无发热。夜间睡眠可。左侧髋部、大腿疼痛缓解。检查：左侧小腿膝部伤口无红肿，无渗液，关节活动正常，足趾末梢血运良好。继续行抗感染（头孢替唑钠）、护胃、护肝等对症治疗。术后第七天停止活血（红花）治疗。跟患者家属沟通病情，准备二日后行术后髋部拍片检查，头部CT检查排除脑梗塞、或出血病变。
BUT
2017.12.24.8:00患者上午换药，伤口间断拆线。患者较主动配合。下午15:30左右突发昏迷，无心跳，无自主呼吸。值班医师立即给予肾上腺素1MG、**5MG静脉推注，行胸外按压复苏术，心跳恢复。同时请麻醉科紧急气管插管，15:35可拉明0.375G静脉注射；15:38肾上腺素1MG再次注射；15:38甘露醇125ML静脉注射。立即组织人员，转入外科ICU病房。同时告知患者家属病危，并签字确认理解。
      2.ICU病房，心电监护，多巴胺泵维持；16:39 患者心律129次/分，瞳孔散大，无自主呼吸，氧饱和度100，血压71/28mmHg。上导尿管，继续胸外按压，给予肾上腺素1MG，阿托品0.5MG静脉注射。血糖监测1次，动脉血气分析。17:00患者瞳孔回缩，心律128，无自主呼吸，氧饱和度100，血压85/48,。继续胸外按压，给予碳酸氢钠125ML静脉注射。再次肾上腺素1MG，阿托品0.5MG静脉注射。17:15  低右500ML输注。此时观察患者心律快，无自主呼吸；呼吸机维持。无尿排出。
     3.(2017-12-24   17:30)监测心梗三项已回:肌钙蛋白 0.50 ng/ml、肌红蛋白 68.7 ng/ml、肌酸激酶 4.98 ng/ml。 18:42 复方氯化钠500ML静脉注射。
     4. 19:10，呼吸机维持，患者血压105/55mmHg，无自主呼吸，氧饱和度100，尿量约15ML。再次告知家属病情，取得理解。请示科主任。
     5. 19:30  患者家属代表决定放弃抢救治疗，要求120车送回老家。签署放弃抢救治疗意见书后，办理出院手续。

患者死亡……
此病例属于手术很成功，但是患者死亡的悲剧病例……

划重点
1，73岁老年偏胖男性，外伤长骨骨折，合并高血压、糖尿病，且服药依从性不高，间断服药导致术前血压、血糖水平偏高；
2，麻醉拟采取适合高龄患者的外周神经阻滞术，但是效果不佳，最终使用喉罩全麻；
3，术式为左股骨转子间切开复位加PFNA。手术期间需要多次X光拍片，手术时间长，出血量约800毫升，未输血，麻醉期间也未使用任何升压药，术毕拔除喉罩观察后直接送回普通病房；
4，术后到昏迷期间治疗经过不详，很多记录为事后补录，抢救经过如上；
5，患者抢救有效，生命体征趋于平稳，但是患者家属出于某种社会因素放弃治疗，拒绝进一步查明原因。

患者放弃治疗，死亡。骨科全科讨论：脑干梗塞。

对于此病例，您怎么看？

z****x

1、下肢彩超、肺部CT\头部CT未做。
2、静脉血栓形成？
3、肺栓塞？
4、脑栓塞？

阿**亮

贫血，血容量不足引起的器官灌注不足，导致多器官功能衰竭。老年人，髋部术后三天一定要维持血红蛋白10g以上，低于10g再想纠正过来太难。贫血引起脑供血不足导致谵妄。

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此消息发自Android版诊疗助手

s****i

谢谢分享，让哦了解了疾病的发生发展

骨****6

考虑下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞

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此消息发自iPhone版诊疗助手

d****9

血栓要重视。

l****q

学习了，阿布扎亮战友：“血容量不足引起的器官灌注不足，导致多器官功能衰竭。老年人，髋部术后三天一定要维持血红蛋白10g以上，低于10g再想纠正过来太难。贫血引起脑供血不足导致谵妄”  谢谢了。

y****0

2017.12.17.凌晨1时（术后12h）  2017.12.24.8:00患者上午换药，伤口间断拆线

m****n

老年人耐受手术打击能力差，手术最好控制在40分钟左右，术中出血控制在100ml左右，能闭合复位的绝对不切开，否则术后出现意外可能极大，抗凝使用红花意义不大，如果情况允许应该尽早输血，术后最迟第2天开始使用低分子肝素进行抗凝，

y****u

谈一下本院的病人处理方法：
凡大于65岁者，术前检查的特别详细，心脏彩超、颈动脉彩超、双下肢深静脉彩超、心脏彩超、24小时动态心电图、脑钠肽等，所有这些检查基本反应患者的基本情况