《伤寒论》三阴三阳辨证与糖尿病

草****医

作者：赵进喜

关于《伤寒论》三阴三阳的实质问题，即所谓“六经”实质的问题，是古今研究《伤寒论》者不能回避的问题，也是古今医家争议最大的问题。综合古今医家之论，计有经络说、脏腑说、六经形层说、六区地面说、阶段说、八纲说、气化说、证候群说、系统说、综合说等。目前，教材基本倾向于综合说，认为三阴三阳，即六经，是三阴三阳相应的经络、脏腑及其气化功能的综合体，是伤寒疾病不同病理阶段。三阴三阳辨证方法主要适用于风寒外感病临床。但也有不少医家认为，三阴三阳辨证方法的适用范围，包括各种外感热病，并不限于风寒外感。甚至有医家主张“六经钤百病”，认为可以统治内伤、外感各种疾病。笔者潜心研究《伤寒论》多年，并长期从事中医临床，致力于糖尿病及其并发症的临床和科研工作，对《伤寒论》三阴三阳的实质问题，略有所悟，并对应用三阴三阳辨证方法诊治糖尿病及其并发症，略有所得。

1、三阴三阳系统的生理与病理变化

众所周知，春秋战国到秦汉三国时代，是中医基本理论体系的形成时期。限于当时的条件，中医对人体生理功能的认识只能通过疾病的表现来分析，只能基于“有诸内，必形诸外”的思路，而采取宏观观察的方法进行。同时，中医理论体系形成，又受到当时哲学尤其是**学说的巨大影响。以五行学说为指导，归纳入体生理功能则为五脏五大系统，即脏象学说。由此，派生出脏腑辨证方法。以阴阳学说为指导，阴阳可进一步分为三阴三阳，则可归纳入体生理功能为三阴三阳6个系统。由此，产生了三阴三阳辨证方法。三阴三阳六系统与五脏系统既有关系，又有区别，绝对不能等同视之，以此代彼。近现代医家认识到了五脏六腑的生理功能，而常常忽视三阴三阳六系统生理功能的客观存在。可以说这已严重影响了中医临床思维，必须给予足够重视。

1.1 三阳系统

（1） 实际上，《伤寒论》的太阳系统是人体肌表抵御外邪、营卫调和功能的概括。肺主气，外合皮毛，开窍于鼻，督脉主持诸阳，足太阳膀胱之脉，“连于风府，故为诸阳主气”，因此，太阳系统功能的维持与肺、督脉、足太阳膀胱经脉功能的正常发挥密切相关。生理情况下，肌表无外邪侵袭，则营卫调和，肺气宣降有序，汗出有度，体温正常。病理情况下，正邪交争于表、营卫不和、肺失宣降，汗出异常，表现为恶寒、发热、汗出异常，头项强痛，鼻塞，咳喘等，此为太阳系统病变的典型证候。

（2）阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括。胃主受纳，主腐熟水谷，与脾相表里，共为气血生化之源。小肠为受盛之官，化物出焉；大肠为传导之官，变化出焉。所以，阳明系统功能的维持与脾胃和大小肠功能的正常发挥密切相关。在生理情况下，胃肠通降有常，胃实则肠虚，肠实则胃虚，更虚更实，大便通畅。在病理情况下，胃肠通降功能失调，肠道传导失职，表现为大便不通的“胃家实”证，这是阳明系统病变的证候特点。

（3）少阳系统是人体调节情志、生发阳气、疏利气机功能的概括。肝主情志，主疏泄，主气机；胆主决断，主人体春升之气；三焦为元气之别使，主气化。所以，少阳系统功能的维持与肝胆和三焦功能的正常发挥密切相关。生理情况下，情志调畅，阳气升降出入有序，气机条达。病理情况下，情志抑郁，阳气不伸，气郁化热，则表现为胸胁苦满、心烦郁闷、口苦咽干、头晕耳鸣等，此为少阳系统病变的典型证候。

1.2 三阴系统

（1）太阴系统是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括。脾主运化，与胃相表里，生化气血，输布津液；小肠为受盛之官，分清泌浊；大肠主传导。所以，太阴系统功能的维持与脾胃和大小肠功能的正常发挥密切相关。生理情况下，脾胃健运，气血生化有源，津液输布有常。病理情况下，脾胃运化功能失职，升降失司，则可表现为腹满时痛、呕吐下利等证，此为太阴系统病变的典型证候。

（2）少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括。心肾同属少阴，心主火、主神明，肾主水而内寓元阴元阳。所以，少阴系统功能的维持与心肾功能的正常发挥密切相关。生理情况下，体内阴阳调和，阴平阳秘，精神内守。病理情况下，心肾水火不交，甚至阴阳亡脱，神失舍守，则可表现为心中烦、不得眠，或神疲肢冷、脉微细，甚者可出现四肢厥冷、汗出淋漓、脉微欲绝等少阴系统病变的典型证候。

（3）厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平调气机功能的概括。肝主气机、主情志，体阴而用阳，与脾胃密切相关，与心母子相应，与肾精血同源。所以，厥阴系统功能的维持有赖于肝与脾胃、心肾功能的正常发挥。生理情况下，情绪稳定，**闭藏，阳气有制，气机平调。病理情况下，人的情绪控制无力、阳气不能潜藏、肝气横逆犯胃，则可表现为性急易怒，头晕头痛，咽干口渴，自觉气上撞心，心中痛热等厥阴系统病变典型证候。

由上可见，三阴三阳六系统与五脏六腑的关系是十分复杂的。绝对不能把三阴三阳理解为相应的脏腑、经络及其气化功能的综合体。如太阳系统与肺关系密切而与手太阳小肠及其经络无涉；太阴系统与脾胃、大肠、小肠关系密切，而与手太阴肺及其经络无涉。三阴三阳六系统病变的表现也各有特点，但因为不同系统之间，与五脏五系统一样存在着有机联系，且临床上常有两个或多个系统同时受病的情况。这种多系统证候并见，称为并病。如太阳少阳并病刺期门、大椎证即是。更有一个系统病变为主，累及其他系统功能，表现为一个系统证候为主，多系统证候同见。这种情况称为合病。如太阳阳明合病麻黄汤证，三阳合病白虎汤证即是。而且三阴三阳各系统病变之间与五脏病变一样，在一定的条件下可以互相转化。如太阳体质的人，患太阳系统病变，若失治误治，热结胃肠，则可表现为调胃承气汤证；若太阳病误下，中阳受伤，转属太阴，则可表现为腹满时痛桂枝加芍药汤证。

2 三阴三阳体质的分类与发病

三阴三阳作为人体6个生理系统，与五脏五系统一样都是客观存在的。由于个体差异的绝对性，就形成了不同的体质类型。五脏系统功能不平衡，决定了人群体质可划分为木、火、土、金、水5个类型。《灵枢?阴阳二十五人》篇就是以五行学说为指导来划分人群体质类型的。三阴三阳各系统功能的不平衡决定了人群体质亦可划分为三阴三阳6个类型。即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质和厥阴体质。《灵枢?通天》篇就是以阴阳学说为指导来划分人群体质类型的。

2.1 三阳体质

（1）太阳体质之人又可分为卫阳充实之人、卫阳虚弱之人和卫阳亢盛之人。卫阳充实之人体质壮实，腠理致密，卫阳充实，机体抗邪能力较强，感受外邪后易表现为发热、恶寒、身痛、无汗等表实证（太阳病伤寒）。卫阳虚弱之人体质虚弱，腠理疏松，卫阳不足，平素易感，感受外邪后易表现为发热、恶风、汗出等表虚证（太阳病中风）。卫阳亢盛之人体质较强，阳气过盛，或素有内热，感受外邪后则表现为发热重、恶寒轻、头痛、咽痛、汗出不畅、口渴等表热证（太阳病温病、风温）。

（2）阳明体质之人又可分为胃阳亢盛之人、胃热阴虚之人和胃寒气实之人。胃阳亢盛之人体格壮实，肌肉丰满，胃肠消化功能好，食欲亢进，平素能吃能睡，工作效率高。发病易表现为发热、大便干结等阳明腑实证，即所谓“正阳阳明”、“胃家实”。胃热阴虚之人体格较弱，体形较胃阳亢盛之人瘦，食欲较好，有大便干倾向。发病易表现为大便干结、小便次数多等脾约证，即所谓“太阳阳明”。胃寒气实之人体质尚壮实，食欲好，但有大便不畅倾向，平素畏寒、不任生冷饮食，发病易表现为大便不通、胃痛、呕吐等胃寒实证。

（3）少阳体质之人又可分为少阳气虚之人、少阳气郁之人和少阳郁热之人。少阳体质的女性相对多见。少阳气虚之人体质虚弱，体力不足，性情忧郁，喜悲观，发病易表现为胸胁胀满，情志抑郁，疲乏无力，腹胀腹泻，月经不调等证。少阳气郁之人体质相对稍好，平素性喜抑郁，体力尚可。发病易表现为胸胁苦满，抑郁心烦，恶心呕吐，口苦咽干，头晕耳鸣等证。少阳郁热之人体质较强，体力较好，或素有内热，喜生气。发病易表现为心烦郁怒、头晕头痛、口苦咽干、胁痛腹满等证。

2.2 三阴体质

（1）太阴体质之人又可分为太阴气虚之人、太阴阳虚之人和太阴湿阻之人。太阴气虚之人体质虚弱，体力不足，进食生冷油腻有腹泻倾向。发病易表现为腹满胀痛、呕吐、腹泻等证。太阴阳虚之人体质虚弱，体力不足，平素畏寒，四肢不温，大便溏稀。发病易表现为腹满冷痛，畏寒肢冷，呕吐下利清水等证。太阴湿阻之人体质较弱，体形虚胖，或素有痰湿。发病则表现为头重、肢体沉重、脘腹胀满、口中粘腻、大便不爽等证。

（2） 少阴体质之人又可分为少阴阳虚之人、少阴阴虚之人和少阴阴阳俱虚之人。少阴阳虚之人体质虚弱，平素畏寒，腰膝酸冷，性功能减退，发病易表现为畏寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡，甚至可见四肢厥冷、冷汗淋漓等阳衰危证（少阴寒化证）。少阴阴虚之人体质虚弱，平素怕热，喜思考，有失眠倾向，性功能虚性亢奋。发病易表现为发热、心烦、失眠、五心烦热、遗精等证（少阴热化证）。少阴阴阳俱虚之人体质虚弱，体力不足，神疲气短，易冷易热，发病则表现为四末冷凉而手足心热，心悸气短，心烦而神疲，甚至出现四肢厥冷、汗出淋漓、躁扰不宁，或神昏、脉微欲绝等阴阳两脱险证。

（3）厥阴体质之人又可分为厥阴阳亢之人、阴虚阳亢之人和虚阳亢奋之人。厥阴阳亢之人体质壮实，性急易怒，控制情绪能力较差。发病易表现为头晕目眩，头胀头痛，或胃脘灼热疼痛，自觉气上撞心等证。阴虚阳亢之人体质较虚，体力相对不足，平素控制情绪能力较差，易怒。发病易表现为咽干口燥，头晕眼花，耳鸣，烘热汗出，失眠健忘，腰膝酸软等证。虚阳亢奋之人体质虚弱，体力严重不足，神疲乏力，性急易躁。发病则表现为头晕眼花，虚烦不宁，头痛耳鸣，腰膝酸冷，甚至出现面红如妆，时时汗出、四肢厥冷等危证。

由上可见，三阴三阳不同体质的人各有不同的易感外邪和易受病因。发病后，其临床表现也不同，且转归预后也有区别。三阴三阳不同体质的人发病，由于“从化”的机转，很容易表现为相应的三阴三阳6系统病变。即太阳体质之人易发生太阳系统病变；阳明体质之人易发生阳明系统病变；少阳体质之人易发生少阳系统病变；太阴体质之人易发生太阴系统病变；少阴体质之人易发生少阴系统病变；厥阴体质之人易发生厥阴系统病变。如太阳体质之人易发生麻黄汤证、桂枝汤证、大青龙汤证和小青龙汤证等；阳明体质之人易发生承气汤证、麻子仁丸证等。但这也不是绝对的。阳明体质之人初受风寒，也可暂时表现为阳明病麻黄汤证；少阴体质之人初受风寒，可表现为少阴病麻黄附子细辛汤证；少阴体质之人情志不畅，气机郁滞，也可表现为少阴病四逆散证；阳明体质之人感受外邪，郁热不解，也可表现为阳明病小柴胡汤证。这里的阳明病、少阴病是指阳明、少阴体质之人为病，并不等同于阳明系统病变或少阴系统病变。

3 三阴三阳辨证与糖尿病

三阴三阳辨证即“六经辨证”，实际上就是在辨三阴三阳6系统病变的基础上，参照患者不同的体质类型所进行的方剂辨证，即“辩方证”。对于三阴三阳辨证方法的适应范围笔者认为，既然三阴三阳是客观存在的人体生理6系统，那么三阴三阳辨证方法就有可能适用于各种疾病，也包括糖尿病等内伤杂病。笔者临床观察发现，糖尿病的发生、发展与阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴5大系统的病变有关。结合体质学说分析，调查发现，最容易发生糖尿病的体质类型为阳明体质、少阴体质、少阳体质、厥阴体质和太阴体质。所以，糖尿病在临床上常表现为阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴系统病变。其合并感染，尤其是合并上呼吸道感染，有时也可表现为太阳系统病变。

一般说，阳明体质之人，如关羽，平素体壮，能吃、能睡、能干，有便干倾向，患病易表现为阳明系统病变，多食、大便难，进一步发展可发生糖尿病胃肠病变、糖尿病脑病、糖尿病肾病等，常表现为增液承气汤证、大黄黄连泻心汤证和升降散证等。

少阴体质之人，如诸葛亮，平素体虚，体形瘦长，善思、有失眠倾向，患病易表现为少阴系统病变，心烦失眠、小便异常、性功能障碍，进一步发展可发生糖尿病性心脏病、糖尿病肾病、糖尿病阳痿等，常表现为六味地黄汤证、肾气丸证、真武汤证等。

少阳体质之人，如林黛玉，平素体虚，性抑郁，多愁善感。患病易表现为少阳系统病变，情志抑郁、胸胁苦满、口苦咽干，进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、月经不调等，常表现为小柴胡汤证、加味逍遥丸证、四逆散证等。

厥阴体质之人，如张飞，平素性急易怒，不善于控制情绪。患病易表现为厥阴系统病变，急躁易怒、头晕头痛、甚至呕血、飧泻，易合并高血压，进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、糖尿病性脑血管病变、糖尿病肾病等，常表现为建瓴汤证、杞菊地黄丸证、白术芍药散证等。

太阴体质之人体质相对虚弱，平素食欲较差，有腹泻倾向，面色黄，消瘦或虚胖。患病易表现为太阴系统病变，腹满腹泻等，进一步可发展为糖尿病胃肠植物神经病变等，常表现为参苓白术散证、人参汤证、平胃散证等。

由上可见，不同体质的人患糖尿病后，会表现出不同系统病变的证候，进一步发生并发症也各有特点。体质是糖尿病及其并发症发生、发展的基础。正因为有这种体质，才患上这种病；正因为患上这种病，才表现为这种证。因此，笔者认为，辨体质是辨病与辨证的基础，辨病是与辨证紧密联系的环节，辨证是决定选方用药的关键。这种辨证方法称之为辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式。该模式重视体质，体现“治病求本”，重视辨病，强调糖尿病及其并发症发生、发展的基本病机；重视辩方证，强调有时证用是方，用药针对性强，能够突出中医个体化治疗优势，临床用于糖尿病及其并发症的治疗，常可取得较好疗效。