化疗药被错发，这起事件到底该由谁买单?

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近日，我的一位住院的朋友告诉我——他被错吃了化疗药，询问我该怎么办?我当时听了就懵圈了……不是MT的病人竟给他服用了三颗环磷酰胺和罗红霉素！

事件回顾

由于病情需要朋友服用了激素，服用后出现了急性骨髓淋巴炎，在上海某知名三甲医院的血液科住院治疗。出事那天早上，因为肠道准备需要喝水，所以去开水房打开水，没在病房里。实习护士就把口服药发在他床头，他回来发现床头有口服药就把包装给拆了，用温水送服。当口服药全部咽下后竟然发现这包口服药不是他的名字，而是一个床号为24床，一个诊断为多发性骨髓瘤的病人，而且该病人还有糖尿病，口服药的包装袋上还显示有二甲双胍！当场他就震惊了，因为他的床号是24B，而不是24床……随后一系列的副作用出现了：血象里的白细胞低至4.0✘109，而他原本却是白细胞数值高至10✘109。

追问事情缘由是当时值班护士在给病人抽血气，而又快要到早餐的时间点了，所以就让实习护士单独拿去发餐前药，结果就悲剧了……

为何发错药的事屡屡发生?

• 一个不具备护士职业资格能力的实习护士竟让她单独发药?明明知道这个科室的口服药大部分都是毒性较大的化疗药……
• 带教护理老师的职责呢？不能让实习同学单独发药或进行任何一项有创操作……这些制度不是摆设也不是教条。
• 发药到口的制度在那好好摆着呐，为何执行起来却是那么困难?
• 护理操作的三查七对不是简单的口号，而是要落到实处！病人口服药上的条码和病人的手腕带是怎么核对的?病人没有在病床却床头出现了口服药，两个病人的药被调包错发，这样的核对绝对是无效核对！！！
• 肠道准备的病人还需要服用口服药吗???
  
  

出了事情后，医生已经给服错药的另一个病人安排当日出院，也告知当事人办理今日出院。而当事人查询了百度后发现了这几颗药丸的威力，仍选择相信医院继续治疗……

也许这个实习同学的护理生涯可能会毁在这几颗药上，但病人承担的风险可能是肝肾功能的损害甚至骨髓抑制！

谁都不想这样的事件发生，那既然发生了，到底谁改为这场悲剧买单?

• 对于病人，绝对的信任护士，却给自己的身体状况埋下了一个“***”。
• 对于带教护士，绝对的信任实习同学，却给自己的工作生涯埋下了一个大大的“坑”。
• 对于实习护士，绝对的自信，却自己的职业生涯埋下了一个“深渊”。
• 对于科室护士长，绝对的信任下属，却给科室的护理管理埋下了一个“陷阱”。
  
  

相近的床号是事件隐患的始端，无效核对是事件隐患的关键，问题追踪是规避事件隐患的重要方法。

安全带教，刻不容缓！

实习生带教是将学生的理论知识和实践内容高度结合，努力培养既有扎实的理论知识又有较强实践能力的高素质人才。有文献显示:实习生带教要体现目标性原则，直观性原则，示范性原则，安全性原则，计划性原则，循序渐进性原则。而安全性原则是带教工作的前提，体现对病人的医疗安全，“三查七对”是保证安全性原则的指导思想，也是护理工作的主线，切不可盲目放弃。对于护生的带教，我们强调带教工作要秉承细心，耐心，责任心的态度，着重强调放手不放眼。

护理安全是每位护理人员的职责，临床实习的管理是护理安全管理的重要组成部分，做好护生的安全管理可确保患者的安全，提高医疗质量，也利于培养优秀的护理新生代。

作为临床护士的你，有思考过怎样才算安全带教吗？

（源自：中国护理管理）