“每一天学一点”——（35）前置胎盘

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主讲人：妇产科大夫吴留霞
讲课地点：医护办公室
讲课主题：前置胎盘
参加人员：所有医护人员
“每一天学一点”——（35）前置胎盘

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    妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型：完全性前置胎盘或中央性前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖；部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口。
临床表现1.症状
妊娠晚期发生无诱因无痛性**出血是前置胎盘典型的临床表现。其出血原因是由于随子宫增大，附着于子宫下段及宫颈部位的胎盘不能相应伸展而引起错位分离导致出血。初次流血量一般不多，偶尔亦有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量亦越来越多。**流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。由于反复多次或大量**流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧，甚至胎死宫内。
2.体征
大量出血时可有贫血貌、脉搏微弱增快、血压下降等出血性休克表现。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，由于胎盘覆盖宫颈内口影响胎先露入盆，胎先露部多高浮。可在耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。治疗绝对卧床休息，纠正贫血并使用抗生素预防感染。如果孕周小于34周，抑制宫缩并给予促胎肺成熟。同时严密观察病情并进行相关辅助检查。如反复大量出血、需酌情终止妊娠。
1.终止妊娠方式
（1）剖宫产术是前置胎盘终止妊娠主要方式。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽量避开胎盘，胎盘打洞娩出胎儿往往会引起大出血，除非不得已情况下方可采纳。
（2）**分娩**分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。但需要提醒注意的是胎盘附着于子宫后壁的边缘型前置胎盘在产程胎头下降过程中由于胎盘受胎头及骶骨两个骨性器官的挤压，易出现胎盘血流受压而引起胎儿缺氧，因此需要在产程中密切加强监护。
护理案例分析：

    患者王XX，35岁，孕五产零。主因停经32周，无痛性**出血3个小时，急诊入院。患者平时月经规律，停经33天尿妊娠试验阳性。孕期未作定期产间，3个小时前无诱因出现**出血，少于月经量，伴有轻微的下腹坠胀感，无下腹痛。查体，血压脉搏正常，腹部软，无压痛，宫底位于剑下和脐之间，子宫轮廓清楚，可触及不规律的宫缩，强度弱，胎心152次/分，胎位左枕前。
根据患者的病史，典型的症状和体征，以及超声检查的结果，可以帮助我们诊断前置胎盘。现在我们回到最初的病例分析。
从这份病例我们可以看到，患者具有以下的几个特点：
一是高龄初产妇，有多出流产的病史。
二是妊娠晚期，主要表现为无痛性的**出血。查体我们可以看到，子宫的大小是符合孕周的，子宫轮廓清楚，虽然可以触及不规律的宫缩，但是强度比较弱，胎心是好的，患者孕周32周，胎儿较小，胎心又是正常的。
可考虑给予期待治疗包括：
1.绝对的卧床休息，嘱患者左侧卧位，定期的吸氧，禁止性生活，**检查，**检查，灌肠，以及其它的**，包括孕妇良好的情绪。
2.抑制宫缩，如果患者有宫缩，可以给予硫酸镁或者是安宝抑制宫缩。严密监测胎儿宫内生长的情况。
3.促胎肺成熟的治疗。患者的孕周如果小于34周，可以给予**促胎肺成熟治疗。
4.纠正贫血，根据患者贫血的严重程度，可以给予补充铁剂，必要时少量多次的输血。
5.预防感染。对于出血时间较长的患者，应给予广谱的抗生素，预防感染。，严密观察出血的情况，卧床休息，给予硫酸镁抑制宫缩，**促胎肺成熟，抗生素预防感染。
小结

最后对吴留霞老师讲课内容做一个小结：

1、前置胎盘的定义为妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿的先露部分。

2、前置胎盘主要的临床表现为妊娠晚期或临产后反复的无痛性的**出血。子宫大小符合孕周，子宫软，先露异常。

3、超声检查是主要的诊断手段。

4、处理的原则包括抑制宫缩、止血、补血、适时的终止妊娠。记住，要做好备血、输血和随时抢救母儿的准备。

讲课内容来源网络