魏芹《泻心汤思考》

草****医

“泻心汤”思考

作者/魏芹 山东省莱芜市中医医院

泻心汤是中国古代经典名方，出自《金匮要略》，原文：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。泻心汤方 大黄二两 黄连一两 黄芩一两，右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”同时《伤寒论》也有记载，原文：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。大黄黄连泻心汤方 大黄二两 黄连一两 右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。”

对于以上两段原文，曾经有一段时间，很多问号困扰着我，泻心汤治疗吐血、衄血证怎么还有“心气不足”？到底适合哪一类的出血证？“心气不足”与“其脉关上浮者”是什么关系？泻心汤方到底应该水煮服还是麻沸汤渍绞滓服？近期著名经方大家黄煌老师到莱芜出诊，有机会跟师学习，两个典型病例让我茅塞顿开。现将病例分享于大家，以期同道共同进步：

病案一

毕某，72岁，退休干部。

乙肝多年，近两年查出肝硬化、脾肿大，近半年血常规检查血小板持续性减少，伴眼红、齿衄、口腔溃疡反复发作，曾多个省级大医院寻医治疗，血小板一直无法维持，准备行脾切除手术。闻黄煌教授到莱芜出诊，特来求诊。处方：1方：黄芩15g白芍15g生甘草5g红枣20g；2方：生大黄5g黄连5g黄芩10g，沸水泡服，每天1杯。两方隔日交替服用。嘱先服1个月。患者停用其他治疗药物，遵医嘱服药。1个月后到医院复查血常规，血小板完全正常，甚至达到了参考值的上限，血肝功能肾功能检查均正常。眼红明显减轻，齿衄完全消失，口腔溃疡未再发生，大便不干不稀，病人自己感觉没有任何不适，非常感激。并请求进一步治疗肝硬化，在原方基础上加了牡蛎20g，制鳖甲20g，软坚散结，嘱继服1个月后检查肝脏彩超。

思考：

三黄泻心汤适合患者为面赤，急躁，多为酒客，脉洪数，尤其是寸关脉浮数，甚至超出关上，但脉象深按力不足，多为表现虚阳上浮的患者，所以泻心汤的方证，脉象非常关键，故《金匮要略》总结为“心气不足”、“其脉关上浮者”。黄芩汤除了具备三黄泻心汤的一些方证特点，还有一个特异性的适应症即脾功能亢进，因黄芩汤可能可以促进脾脏血液的回流。对于肝硬化门静脉高压，脾功能亢进导致的血小板减少症，是一些肝病患者较易出现的结局，也是现代医学治疗的难题，黄芩汤与三黄泻心汤配合交替服用对此病疗效非常显著，原方就有神效。对于两种煎服方法的配合使用，也是恰到好处，同时验证了泻心汤麻沸汤渍绞滓服方法的有效性。此病例的“人”、“证”与原文的“方”完全对应，故有奇效。

病例二

李某，60岁，私营企业老板。

甲状腺癌术后，乏力、怕冷、视物模糊，查体有胆管结石、脂肪肝、胆红素高，舌体胖大，脉缓。此病人年轻时体质壮实，肥甘厚味，嗜酒嗜肉，房事不节，近年开始出现怕冷，出汗，纳呆，舌体胖大明显，去年查出甲状腺癌，并行手术切除，近一年自觉症状逐渐加重，视物模糊加重。经人介绍，向黄煌教授求诊，处方：制附子10g干姜10g炙甘草5g肉桂10g黄连5g黄芩10g生大黄5g红枣20g，隔天服。15剂。 治疗半个月后，眼睛模糊症状基本消失，乏力明显好转，1个月后精神焕发，体力明显好转，肝功及胆红素正常，甲状腺功能正常，舌体减小，脉缓好转。病人甚是高兴。

思考：

三黄四逆汤是泻心汤与四逆汤的一个合方，黄煌教授首次这样命名，从附子泻心汤方的条文可以更好的理解此方。《伤寒论》“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。附子泻心汤方 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚（炮）”。泻心汤与四逆汤是完全冰火不容的两个方子，对于初学者来说，似乎难以理解难以掌握其适应证。通过以上典型病例，探讨其方证如下：

现在50~70岁的部分人群，早年曾经生活困难但体质壮实，随着生活水平的提高，体力活动逐渐减少，但肥甘厚味、酒肉肆虐，痰浊堆积，消耗阳气。随着年龄的增长，身体机能下降，加之过度应用空调、冰箱等生活方式，阳气逐渐衰弱，出现怕冷、脉缓等里阳不足的表现，阳气不足痰浊淤血堆积更甚，出现肿瘤等虚实夹杂证。故“心下痞，而复恶寒汗出者”为痰浊、湿浊不降，而里阳已虚，导致的寒热错杂。三黄四逆汤是在附子四逆汤的基础上加强了温里阳的力量，更适合这个时代的这部分人群。