心脑血管疾病防止系列——（22）急性冠脉综合征早期管理及抗凝药物选择

a****生

急性冠脉综合征早期管理及抗凝药物选择
来源：365心血管网 作者：中国医学科学院阜外医院   杨艳敏

急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome,ACS）是急诊科和心内科常见的急危重症。据统计，我国每年新增ACS患者约100万，同时每年约100万患者死于ACS，严重威胁人民群众的身体健康。早期再灌注和抗凝是ACS治疗的两个重要策略。近年来，ACS在这两方面的临床研究和循证医学的证据越来越丰富，相关指南也推陈出新。本文就近年来这两方面的进展作简要总结。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
1、ACS的病理生理 365医学网 转载请注明
　　　 365医学网 转载请注明
　　　不稳定斑块的破裂、继发血栓形成是ACS发病的重要机制。不稳定斑块又称易损斑块，主要病理特征为脂核大，纤维帽薄，斑块局部炎症细胞浸润明显。当不稳定斑块局部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。当损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓即红色血栓，冠脉血流完全中断，心电图表现为梗死部位对应导联ST段抬高，称为ST段抬高心肌梗死(STEMI)。当损伤较轻时，则形成血小板血栓或以血小板为主的混合血栓，称为白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流未完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，心电图表现为非ST段抬高，根据心肌损伤标志物的升高与否，分别称为非ST段抬高心肌梗死（USTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），两者统称非ST段抬高ACS（USTE-ACS）。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
2、STEMI早期再灌注策略 365医学网 转载请注明
2.1 FMC-Device（First Medical Contact-Device）概念及相关循证 365医学网 转载请注明
　　　2012 ESC STEMI指南[1]及2013 ACCF/AHA STEMI指南[2]引入了FMC-Device概念作为评价再灌注治疗延迟时间的指标。所谓FMC-Device，即首次医疗接触至再灌注策略实施（溶栓开始或造影剂开始注入）之间的时间。2013 ACCF/AHA STEMI指南关于再灌注策略推荐如下：适合再灌注治疗的患者应在症状开始后的12h以内实施（Ⅰ，A）；如果术者经验丰富，操作及时，再灌注策略推荐直接PCI(Ⅰ，A)；推荐救护车直接将患者送往可行PCI治疗的医院，理想的FMC-device时间是90min以内（Ⅰ，A）；当首诊医院不具备PCI条件时，要求将患者立即送往可行PCI治疗的医院， FMC-device时间在120min以内（Ⅰ，B）；当首诊医院不具备PCI条件且送往可行PCI治疗的医院时估计FMC-device时间大于120min时，且患者无溶栓禁忌时应在入首诊医院30min内行溶栓治疗（Ⅰ，B）；当发病超过12h但未超过24h，临床症状和（或）心电图提示仍有进行性缺血时再灌注治疗仍然是合理的，首选直接PCI治疗（Ⅱa，B）。 365医学网 转载请注明
2.2 直接PCI 365医学网 转载请注明
　　　2013 ACCF/AHA STEMI指南对直接PCI指征推荐如下：缺血症状小于12h（Ⅰ，A）；缺血症状小于12h，但有溶栓禁忌，不管FMC延迟时间长短（Ⅰ，B）；心源性休克或急性严重的心衰，不管从发病至就诊之间时间的长短（Ⅰ，B）；发病后12至24h有进行性缺血的表现（Ⅱa，B）。 365医学网 转载请注明
2.3 溶栓治疗 365医学网 转载请注明
即使是在“支架时代”，溶栓治疗仍有它的一席之地。STREAM研究[3]将1892名未能在1h内接受直接PCI治疗的STEMI患者分为直接PCI治疗组和替泰普酶溶栓治疗组，观察的主要终点为30d内死亡、休克、充血性心力衰竭或再发心梗，结果表明，对于未能在FMC后1h内接受直接PCI治疗的患者，接受溶栓治疗与直接PCI疗效相当，溶栓治疗仅轻微增加颅内出血的风险。2013 ACC/AHA STEMI诊治指南中指出，对于FMC大于120min，不能及时接受直接PCI治疗的患者，需接受溶栓治疗。溶栓治疗的指征如下：缺血症状在12h以内（Ⅰ，A）；发病后12至24h仍有进行性缺血的表现合并大面积心肌缺血风险或血流动力学不稳定（Ⅱa，C）；对ST段压低的患者不推荐溶栓治疗，除非怀疑正后壁（下基底部）心肌梗死或伴aVR导联ST段抬高（Ⅲ，B）。 365医学网 转载请注明
2.4 溶栓后PCI（转运PCI） 365医学网 转载请注明
　　　关于溶栓后PCI（转运PCI），指南作了如下推荐：溶栓后仍有心源性休克或严重心衰的患者，不管发病时间的长短，推荐立即转往可行PCI治疗的医院（Ⅰ，B）；溶栓治疗失败或再梗塞的患者，建议紧急转往可行PCI治疗的医院（Ⅱa，B）；溶栓成功后稳定的患者3至24h内可转往可行PCI治疗的医院进一步行PCI治疗（Ⅱa，B），因为研究显示，溶栓后早期常规转运介入可改善患者预后。 365医学网 转载请注明
3、USTE-ACS早期再灌注策略 365医学网 转载请注明
3.1 USTE-ACS的风险评估 365医学网 转载请注明
　　　风险评估是USTE-ACS入院时的重要内容，主要目的是通过危险分层筛选出适合再灌注治疗的患者（高危患者）。2011 ESC NSTE-ACS指南[4]指出，适合侵入性治疗的高危患者包括：主要条件：（1）肌钙蛋白明显升高或降低；（2）ST段或T波动态变化；次要条件：（1）合并糖尿病；（2）肾功能不全（Ccr<60ml/min）；（3）左室射血分数降低（EF<40％）；（4）早期梗死后心绞痛；（5）近期行PCI治疗；（6）既往行CABG治疗；（7）GRACE评分为中至高危。其中，GRACE评分是治疗策略选择的重要依据。对于GRACE评分>140的患者，早期再灌注治疗获益明显。 365医学网 转载请注明
3.2 USTE-ACS再灌注策略 365医学网 转载请注明
　　　2011 ESC USTE-ACS诊治指南再灌注策略推荐如下：合并1个以上高危条件（见上述）、反复出现缺血症状的患者在症状发作72h以内推荐侵入性治疗（Ⅰ，A）；缺血风险很高的患者（难治性心绞痛、并发心衰、威胁生命的室性心律失常或血流动力学不稳定）推荐在2h内行紧急冠脉造影检查（Ⅰ，C）；GRACE评分>140或至少含1个高危条件患者推荐24h内行早期侵入性策略（Ⅰ，A）；无反复缺血发作的低危患者推荐非侵入性检查（Ⅰ，A）；再血管化策略应结合临床症状和血管病变的严重性等决定（Ⅰ，C）；对无临床意义的狭窄血管不推荐行PCI治疗（Ⅲ，C）；低危患者不推荐常规行侵入性评估（Ⅲ，C）。 365医学网 转载请注明
4、STEMI早期抗凝管理 365医学网 转载请注明
4.1 直接PCI术中抗凝选择 365医学网 转载请注明
　　　2011 ACCF/AHA PCI指南[5]推荐普通肝素（Ⅰ，C）、比伐芦定（Ⅰ，B）及依诺肝素（Ⅱb，C）均可作为直接PCI术中抗凝药的选择。但ATOLL研究[6]发现，与普通肝素相比，依诺肝素在降低直接PCI患者30d内死亡、心梗并发症、大出血等主要终点及复合终点事件方面，疗效并不优于普通肝素，因而在2013 ACCF/AHA STEMI指南中未推荐依诺肝素用于直接PCI，而依然推荐普通肝素或比伐芦定作为直接PCI术中抗凝药物的选择。 365医学网 转载请注明
4.2 溶栓治疗中抗凝药物选择 365医学网 转载请注明
　　　2013 ACC/AHA STEMI指南将普通肝素、依诺肝素和磺达肝癸钠均作为溶栓治疗中抗凝药物选择的Ⅰ级推荐。但是，OASIS-6研究[7]磺达肝癸钠和普通肝素在溶栓治疗患者中亚组分析，结果发现无论是30d死亡、再发心梗，还是90d或半年死亡及9d严重出血事件，磺达肝癸钠均显示优于普通肝素（或安慰剂）。 365医学网 转载请注明
4.3 溶栓后PCI术中抗凝药物选择 365医学网 转载请注明
　　　2013 ACC/AHA STEMI指南推荐PCI术中持续使用普通肝素（Ⅰ，C）、依诺肝素（Ⅰ，B）至手术结束，不推荐单独使用磺达肝葵钠作为PCI术中的抗凝药物（Ⅲ，C）。 365医学网 转载请注明
5、NST-ACS早期抗凝管理 365医学网 转载请注明
　　　2012 ESC USTE-ACS指南中指出，当采用侵入性治疗策略时，磺达肝癸钠、普通肝素、依诺肝素均作为Ⅰ类推荐，但证据级别不同。在OASIS-5研究[8]中发现，与依诺肝素相比，磺达肝癸钠不仅在24h内行PCI的临床获益明显，而且可明显降低PCI术后9d大出血风险及术后30d、180d死亡及大出血风险。此外，研究还显示，依诺肝素（导管室外）和普通肝素（导管室内）交叉使用大出血风险明显增加，而磺达肝葵钠（导管室外）和普通肝素（导管室内）交叉使用可降低导管血栓发生风险,非直接比较未见出血风险增加。因而指南将磺达肝葵钠称为最安全有效的抗凝药物，作为Ⅰ，A类推荐；同时指南指出，当起始抗凝药物选择磺达肝葵钠时，推荐在PCI时加用普通肝素（Ⅰ，B）；而依诺肝素仅在无磺达肝癸钠可用时推荐使用（Ⅰ，B）。此外，另一项研究，SWITCH III比较了直接PCI患者磺达肝癸钠（导管室外）+比伐芦定（导管室内）和磺达肝葵钠（导管室外）+普通肝素（导管室内）围手术期大出血和支架内血栓风险的差异，结果表明两组患者围手术期大出血发生率相似且均无导管内血栓事件发生。2011 ACCF/AHA/SCAI指南也将比伐芦定（Ⅰ，B）或普通肝素（Ⅰ，C）作为USTE-ACS直接PCI术中抗凝药物的首选。对于PCI术后抗凝药物的选择，2012 AHA指南指出，非复杂PCI术后，无需常规抗凝（Ⅰ,B），2012 ESC指南也指出，除非合并其他需要抗凝治疗的指征，PCI术后无需抗凝。 365医学网 转载请注明
6、STEMI和USTE-ACS保守治疗患者的抗凝治疗 365医学网 转载请注明
　　　2012 ESC STEMI指南指出，症状发作12h以内未接受再灌注治疗的患者，或症状发作超过12h的患者，必须尽快接受阿司匹林，氯吡格雷以及抗凝治疗（普通肝素，依诺肝素或磺达肝癸钠）。抗凝治疗剂量与溶栓时抗凝相同。 在OASIS-6研究[7]亚组分析中，保守治疗的STEMI患者接受磺达肝癸钠抗凝治疗疗效优于普通肝素，因此，磺达肝癸钠可作为STEMI保守治疗患者的抗凝药物。 365医学网 转载请注明
2011 ESC USTE-ACS指南指出，对于保守治疗的USTE-ACS患者，推荐磺达肝葵钠作为抗凝药物的首选(Ⅰ,A),且抗凝治疗应维持至出院（Ⅰ，A）。 365医学网 转载请注明
7、特殊人群ACS患者的抗凝策略 365医学网 转载请注明
7.1 肾功能不全 365医学网 转载请注明
　　　ACS患者合并肾功能不全发生率较高，国外GUSTO-IIb, GUSTO-III, PURSUIT, PARAGON-A四项大型研究 （n=37925）综合分析[9]显示，以Ccr<70mL/min为界，NSTEMI合并肾功能不全占42％，STEMI合并肾功能不全占41％。国内ACS接受介入治疗患者肾功能状态多中心注册研究（n=3589）[10]发现，ACS 合并肾功能不全者占62.6％（eGFR<90mL/min），ACS合并中度及以上肾功能不全者占13.1％（eGFR<60mL/min）。研究显示，终末期肾病患者血管平滑肌内组织因子表达增加，而组织因子是外源性凝血级联的始动因子，可通过激活凝血瀑布促进血栓形成，加上终末期肾病患者血液中毒素增加，均使支架内血栓形成的风险增加。近年来的研究显示，肾功能不全患者使用依诺肝素增加出血风险，而在OASIS-5亚组分析中发现，磺达肝葵钠与依诺肝素相比，不仅大出血风险和死亡率均降低，而且在肌酐清除率>20 ml/min的ACS患者无需减少给药剂量。但是，治疗ACS合并Ccr 20-30ml/min的患者使用磺达肝癸钠2.5mg每日一次，现有的临床数具有限，需要个体化评估出血风险，并注意观察出血并发症。 365医学网 转载请注明
7.2 高血栓风险ACS患者抗凝 365医学网 转载请注明
　　　GRACE评分是预测ACS患者缺血及死亡风险的重要工具。OASIS-5亚组分析显示，与使用依诺肝素相比较，使用磺达肝癸钠的各级GRACE风险评分患者第9d获益与依诺肝素相一致，但各级GRACE风险评分患者大出血风险均低于依诺肝素。在GRACE评分增高的高危患者中磺达肝葵钠与依诺肝素的抗凝效果相同,在保留抗凝疗效同时减少了出血风险. 365医学网 转载请注明
7.3 联用抗血小板药物ACS患者抗凝策略 365医学网 转载请注明
　　　OASIS-5亚组分析显示，与依诺肝素相比较，接受PCI治疗的患者无论是否联用抗血小板药物磺达肝癸钠组均有显著的临床净获益。 365医学网 转载请注明
结语 365医学网 转载请注明
　　　ACS患者的血栓事件随着血管重建治疗和抗栓治疗药物联合应用大大降低，但出血并发症增加。因此理想的抗凝药物应具备有效抗栓及降低或不增加出血风险的特征。近年来循证医学的证据显示，磺达肝癸钠用于ACS的抗凝治疗不仅能够有效的减少心血管事件，而且明显减低出血风险，适合不同年龄、性别、肾功能情况和危险分层的患者，尤其对于出血风险较高的患者更为适合。但是，临床情况千差万别，在遵循指南的同时，应密切结合患者的实际情况，个体化治疗。同时也期望有更多的临床研究和循证医学的证据更好地指导临床实践。 365医学网 转载请注明

九*天

大家都是一样的，一开始都是没经验，跟前辈和自己找资料，慢慢积累自己的经验的！

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手