[基层培训增第27期]结核性腹膜炎

别**料

结核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis）是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。

【诊断程序】

步骤一 是不是结核性腹膜炎？→重要疑诊线索

流行病学有结核病人接触史，患儿出现发热、腹痛与腹胀，有倦怠、有以下临床：一全身表现　发热与盗汗最为常见，热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈驰张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，

　　二、腹痛　约有三分**的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。

　　三、腹胀与腹水　多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。

　　四、腹壁柔韧感　柔韧感是由于腹膜受到轻度**或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型。

五、腹部肿块　粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛，

步骤二  能不能不是结核性腹膜炎→ 排除线索

   化脓性腹膜炎：急性起病，有明显发热、腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛，外周血常规示白细胞总数及中性粒细胞明显增高，腹水为化脓性，涂片、培养可找到化脓菌，

   腹腔恶性肿瘤：病情进展快而严重，腹水多呈血性，可找到肿瘤细胞，

   渗出性腹膜炎时有原发性疾病，腹水为漏出液表现，

步骤三  确诊的重要依据

结合临床表现 ，并有有结核接触史及既往结核病史的，

或有结核菌素试验呈强阳性者，

检腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性，偶见乳糜性，比重一般超过1.016　，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5×108／L（500／ul），以淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎，可临床诊断；腹水培养或细菌学检查找到致病菌，或有条件的医院行腹膜活检见干酪样坏死，可确诊。

步骤四  病因诊断

结核杆菌感染性疾病。

步骤五 病情临床评估

注意有无并发症：肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎等

病理特点可分三型，在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。

　　一、渗出型　又称腹水型。腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见无数黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性。

　　二、粘连型　腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。

　　三、干酪型　此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。久之，脓肿可向肠壁、**或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。

步骤六  病程分期

临床尚无明显分期。

【治疗程序】

一般治疗 注意休息，多进食有营养物质

对症治疗 退热、治疗并发症，出现肠梗阻、肠梗阻、肠穿孔等应及时外科就诊

药物治疗 正规药物治疗

【隔离预防】

接种卡介苗，对于有密切结核病接触史或有结核病的患者，一旦出现发热、脐周、下腹或全腹痛痛，腹部压痛，应及早到医院就诊以抢得治疗先机

【临床经验及注意事项】

   早期诊断很重要，有效化学药物治疗（化疗）对已患病者，较少粘连等的发生。

一、抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。

　　二、对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。

　　三  本病常继发于体内其它结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗，因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。

　　   病情允许情况下可适当进食易消化食物，必要时控制饮食，以促进肠道恢复。

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