腹股沟疝无张力修补术后补片感染清创及伤口Ⅰ期缝合治疗

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作者：赵凤林 秦昌富 陈杰 刘亦婷 王宝山 孙立 杨硕 王帆 刘素君 申英末
文章来源：中华普通外科杂志,2017,32(4)
腹股沟疝无张力修补术是普外科最常见的择期手术。近年来，疝修补术中使用补片在全球范围内已成标准。然而，补片相关的并发症也明显增加。术后补片相关性感染虽然少见，但处理困难。清创的同时完全去除补片成为治疗补片感染的主要手段。然而，清创后伤口如何处理，传统开放换药还是一期缝合，目前尚无详细指导报道，同时也困惑着临床外科医生。本文就我们对此类疝修补术后补片感染的处理经验进行回顾性分析，现报道如下。

资料与方法

一般情况
首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科2007年1月至2013年12月收治的208例腹股沟疝无张力修补术后补片感染的病例。其中147例行清创术＋Ⅰ期缝合术，为缝合组，其余61例行清创术＋切口敞开换药术，为开放组。

治疗方法


1.术式：
手术均采用全麻，术中建立气腹后，腹腔镜下探查腹股沟区，以除外既往手术的补片突破腹膜进入腹腔而造成腹腔内脏器损伤和感染，尤其是累及肠管情况。了解腹腔器官如肠管与补片的关系，如果有肠管粘连，腔镜下分离粘连，以避免清创时损伤肠管。补片与网膜或小肠粘连致包裹性脓肿形成时，需分离粘连，游离小肠及网膜，吸出脓液，而后开放清创；补片损伤肠管造成肠瘘时，行一期修补或切除瘘口吻合肠管。

2.清创方法：
围绕窦道外口，沿原切口长轴做梭形切口，不宜过大，沿窦道外壁直接切至感染补片底部，完整切除窦道及补片。补片清除后局部采用组织分离技术，尽量游离伤口周围筋膜组织，降低切口张力。


3.伤口处理：
稀碘伏浸泡冲洗3 min，生理盐水冲洗3次，开放组予以纱布填塞伤口，每日换药，直至伤口愈合。缝合组伤口底部放置1根22～24号乳胶管行闭式引流，采用2-0 Prolene线Ⅰ期全层缝合伤口，甲级愈合者，术后12～15 d拆线，并同时拔除引流管。乙级愈合者继续引流或再次开放换药治疗。

4.术前及术后处理：
手术前所有患者均取伤口处脓液做细菌培养，并根据药敏结果使用敏感抗生素1周左右，以尽可能限制并缩小感染灶范围。术后继续应用敏感抗生素3～5 d，待白细胞正常及引流液明显减少至<10 ml/d后停用抗生素。术后定期换药，密切观察伤口变化，常规行床旁B超检查。如发生切口下积液或引流不畅，可局部穿刺抽吸或更换引流管，并根据伤口情况再次复查B超。闭式引流管引流液少于5 ml/d时，可拔除引流管。切口常规于术后2周拆线，拆线后伤口存在浅部感染的病例可继续局部换药。术后随访为门诊复查＋电话随访。

观察指标
所有患者随访12～36个月。对年龄分布、临床表现、修补术至补片去除时间、感染细菌菌属情况进行分析，评估腹腔镜探查在清创术中的价值，分析评价两组愈合情况、住院时间、住院费用差别。

统计学分析
应用SPSS 19.0软件进行统计，平均住院时间及平均住院费用等计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

患者一般情况
本组病例中男168例，女40例，年龄10～83岁，平均年龄59.5岁。年龄区间10～20岁：8例，21～30岁：13例；31～40岁：22例；41～50岁：21例；51～60岁：35例；61～70岁：55例；71～80岁：58例；81～90岁：12例。感染患者均为采用聚丙烯材料补片或网塞修补者。

术式主要为：网塞填充修补法、疝环充填式无张力疝修补法(Mesh Plug &Patch)及普理灵疝装置无张力疝修补法(PHS)。感染临床表现形式为脓肿破溃经局部换药和抗生素治疗形成慢性开放伤口及慢性窦道。

补片体内留存时间4周至9年，平均(8.4±6.9)个月，6例有肠瘘史，病史3～9年。腹腔镜探查，117例无粘连或仅有少许条状粘连；21例大网膜及小肠与腹股沟内环区粘连，分离可见补片呈团块状突入腹腔，突破腹膜，与网膜及小肠粘连，并包裹脓液，无肠漏，分离粘连后小肠完整；6例小肠回肠段与内环区粘连，包裹脓液，分离后发现小肠瘘。6例伴有肠瘘者，均为小肠瘘且感染均为右侧腹股沟疝修补术后。开放清创，发现窦道直通补片，补片均缩成呈团块状，包裹脓液。

两组比较
缝合组伤口愈合类型：开放组因未缝合切口，61例均为乙级愈合。缝合组119例甲级愈合，占81.0%，乙级愈合28例，占14.3%。两组患者细菌培养阳性细菌菌种情况、临床指标等比较见表1，表2。缝合组和开放组在感染发生部位、肠瘘形成比例、细菌培养方面比较差异无统计学意义，缝合组平均住院时间、住院费用均少于开放组(均P<0.05)。

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讨论

无张力疝修补术是治疗腹股沟疝的金标准，但合成补片的使用在一定程度上也增加了感染等并发症的发生。深部植入物感染应与表浅切口感染相区别。手术切口感染一般术后早期出现，绝大多数不涉及补片。因为没有涉及到补片，治疗此类感染无需去除补片。深部补片感染显著的特点就是术后迟发。

本组病例中补片在体内留存时间平均8.37个月，表现为局部急性炎症反应和发热等全身不适，更多的表现为慢性、持续和反复感染的症状、体征，严重者形成窦道。时间最短者术后4周出现切口红肿，破溃，给予开放伤口、换药及抗生素治疗后，形成慢性窦道。

清创时发现补片皱缩，包裹脓液。这类深部补片感染病例，手术方式以网塞填充修补法、疝环充填式无张力疝修补法及普理灵疝装置无张力疝修补法为主，网塞及网片均置入腹膜前间隙并与疝环固定，故补片位置深在，达腹膜前间隙。本组迟发感染时间最长者达9年之久，并在清创时发现为普通丝线固定补片，在线结处均有小脓腔，细菌培养阳性率达56%，不除外其是感染的源头。

故我们在行Ⅰ期缝合时均采用耐受感染能力较强的Prolene线，并建议行疝修补术时，补片的固定尽可能采用Prolene线或可吸收缝线，以降低缝线诱发感染的风险。本组患者年龄分布主要分布在50～80岁之间，表明腹股沟疝术后感染多发于老年人，因老年人免疫力低，行开放手术并将异物置入，可能是其感染的因素。

补片感染常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性细菌(主要是肠杆菌科)和厌氧菌。本研究中，40%病例分离出细菌，其中66%是耐药金黄色葡萄球菌。抗生素治疗干扰对病原体来源的判断，因为许多病例的细菌培养呈阴性，慢性感染的诊断只能依靠临床表现。本组中208例患者均行超声或CT检查，均无特征性表现。

本组病例中补片体内留存时间为4周至9年，平均(8.37±6.89)个月，其中最长者达9年，另外有5年、3年不等。部分伴有补片突入腹腔，个别突破腹膜损伤小肠造成肠瘘，其余均为补片自身感染。本组中有部分细菌培养为阴性，阳性的细菌菌种主要为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌。

肠瘘病例细菌培养结果均为大肠埃希菌。术前常规使用抗生素5～7 d，可有效降低切口术后再感染发生。补片感染原因无法预测，手术室条件可能是因素之一，同时也与术者技术密切相关，临床研究表明，术前应用抗生素能有效预防补片感染。

补片相关感染建议去除补片，以减少感染复发和严重并发症的风险，保守的外科方法如脓肿引流术、窦道切除术和部分补片去除均可引起感染再发。本组病例中，所有病例清创前，均行腹腔镜探查，了解补片在腹腔内形态、位置及其与腹腔脏器的关系，其中117例无明显粘连或仅有少许条状粘连，27例突入腹腔腹膜与大网膜及小肠粘连，分离发现6例小肠瘘，21例粘连分离发现团缩包裹脓液。

对于国内常规手术方式，采用网塞填充修补法、疝环充填式无张力疝修补法及普理灵疝装置无张力疝修补法，网塞及网片均置入腹膜前间隙并与疝环固定，故建议清创前首先行腹腔镜探查，了解补片与肠管等脏器关系，以防损伤肠管，漏掉原有肠瘘，造成严重并发症。本组病例均彻底清除补片，所有患者症状缓解，无持续感染和感染再发。

由于本组患者应用补片后发生感染的时间均已超过1个月，局部修补处已明显瘢痕化，因此可以不再应用补片，也不会导致补片去除后的疝复发。急性炎性细胞浸润是最初对植入合成补片的反应，紧接着纤维母细胞通过网孔浸润逐渐替代炎性细胞。在理想环境下，植入补片经纤维浸润和新的线性筋膜形成与周围组织融合。如果去除补片前适当的纤维反应和瘢痕形成，一般疝不会复发。本组病例均采用聚丙烯补片，聚丙烯是疝修补最常用的材料。

因为大孔和组织相容性，它有最好的组织内生长能力且可引起显著的炎症反应使得过度瘢痕形成。补片修补的力量主要依赖于合成材料诱发的纤维反应，所以去除补片并不总是引起疝复发。本组病例在随访期内无疝复发病例。

传统的感染清创手术采取完全清除感染灶、敞开伤口、充分引流及换药的治疗方式，伤口愈合时间长；患者住院时间较长，花费高。本组病例采用彻底清除感染补片及相关控制感染灶的方法，在彻底清创后再应用局部分离技术、减小组织间张力后，伤口采用2-0 Prolene线Ⅰ期全层缝合，同时放置伤口闭式引流管。本组有81.0%(119/147)的患者伤口获得甲级愈合。

Ⅰ期缝合后伤口愈合时间短，甲级愈合率高，平均住院时间短，住院费用相对低。缝合组与开放组在伤口愈合率、平均住院时间及住院费用方面差异均有统计学意义。因开放组需持续换药使伤口自愈，故而愈合时间延长。所以一期缝合疗效显著，明显缩短了患者的治疗周期，有显著的社会效益。

腹股沟疝无张力修补术后补片感染的外科处理十分复杂，采用腹腔镜探查、去除补片、彻底清创、一期缝合及放置伤口引流管的综合手术治疗方法疗效显著，可缩短住院时间，降低住院费用，有客观的社会效益。

参考文献【略】

王**子

对于初学者来说这就是最好的资料，谢谢楼主

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此消息发自Android版诊疗助手

老*尚

腹股沟疝无张力修补术后补片感染的外科处理十分复杂，采用腹腔镜探查、去除补片、彻底清创、一期缝合及放置伤口引流管的综合手术治疗方法疗效显著，可缩短住院时间，降低住院费用，有客观的社会效益。学习学习，应用于临床，造福病人。

h****l

好东西，支持一下，谢谢了