护士十项全能 少了护理体检可不行！

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在护理临床工作中，如果护理人员能做好护理体检，做出初步的判断，护理水平可能会更上一层楼！

案例

护士豆豆：昨天夜班，一床有机磷中毒，昏迷，双侧瞳孔由以前的4.0变为1.0，体温也38°C以上，直觉告诉我病人发生了反跳，接班时瞅了一眼尿袋，尿液200ml，4h后我发现尿液量没变化，开始怀疑病人是否少尿，看了一眼白班的护理记录，发现整个下午都没有尿液的记录，第一反应，病人少尿，报告值班医生。

医生第一反应是，速尿40mg静推，并且急查肾功、尿常规，但是半小时后，尿液仍然没增加，难道肾衰了！？再次报告值班医生患者的用药后情况，医生过来后，掀开被子，我立即发现病人膀胱充盈！他叩诊了一下膀胱区，说尿管堵了吧？有尿啊。我动了一下尿管的位置又用生理盐水冲洗了一下尿管，马上放出尿液，后来分两次放出大约900ml尿液，心理暗暗自责，自己怎么没有检查一下膀胱？

点评

这个案例很具有代表性。这也是护理临床常见的情景。

每当有患者或家属找到护士，说患者怎么怎么了的时候，很多护理人员就会习惯性的扭头喊医生，自己起个“传声筒”。医生们检查、诊断之后，做出结论，下出医嘱，护士也就接下来执行医嘱。护理思维还是停留在发现、汇报的水平。对观察到的病情变化，去分析、判断的较少，更没想到护士还可以自己运用护理查体。

即使是护理查体，也运用得很少，有的护士查体基本上就停留在对生命体征的测量上，护理查体其他方面挖掘、运用并不多。究其原因，一方面是知识的缺乏，护理人员的学习，历来是侧重疾病的护理，忽略临床的评估与诊断，另一方面，护理临床实践中，查体实践又运用的少。譬如上述案例，既是如此。某种意义上来说，这也是为什么，同等学历的护士和医生，在临床工作后差距越来越大的原因之一。

在护理实践中，如果我们对患者出现的病情变化，能用上我们的护理查体，做出护士初步的判断，护理水平和护理质量，也许会更上一层楼，让社会、患者、家属和其他人员，对护士的护理工作，有新的认识，甚至会刮目相看！

护理体检是护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合患者病情变化，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。

护理体检，也是护理评估的过程，需要护士抓住重点，体现专科特色，查出护理问题，有针对性的进行专科护理，体现出护士的专科护理质量和水平。

护理体检怎么做？

让我们重温旧梦，来一次从头到尾、系统的护理评估。

物品准备    体温计，血压计，听诊器，手电筒，压舌板，记录本等（有多功能监护仪会省事，但护士也不能完全相信仪器）。

护士准备   体检前常规洗手。若患者意识清醒，首先做自我介绍，告知患者要进行护理评估，目的和方法，取得患者配合。询问患者疾病史、过敏史、家族史，言语表达困难可以用手势等肢体语言表示。

体检内容

• 快速评估
    是最基础，但也必不可少的内容。
  （1）体温T
  （2）脉搏P
  （3）呼吸R
  （4）血压BP
  （5）心律HR
  （6）氧饱和度SpO2
  （7）血糖HCG
  2、系统评估“**DE法”
  这一点，与医生的查体何其类似。
  （1）气道（airway）
  （2）呼吸（breathing）
  （3）循环（circulation）
  （4）神经系统（disability）
  （5）全身检查（exposure）
  评估流程   
  根据患者疾病特点，认真听取患者主诉，然后根据患者病情，做出合理评估。如神内病人的护理评估，重点体现出：意识状态 → 语言能力 → 瞳孔情况 → 生命体征 → 肢体功能情况 → 全身皮肤完整性 → 应用的治疗和护理措施（带管情况、出入量等）。
  注意事项
  1、打好基础：做好生命体征的采集，是护理体检的基本内容和基础。
  2、系统体检：按体检的一般顺序，从头到脚过一遍，不容易漏诊。
  3、抓住重点：根据患者的主诉、表情变化，锁定重点。如神经内科的护理体检，神内病人的临床特点是病人常出现昏迷、意识障碍、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸障碍等临床症状，患者的意识状态、瞳孔情况、语言能力、肢体功能情况、全身皮肤完整性都是重点，护士要侧重评估患者的意识，瞳孔；查双侧肢体肌力和活动情况；查患者皮肤、管道情况，侧重皮肤及肢体活动情况的记录；穿插健康教育；关注患者和家属的心理状况，跟进心理护理等。
  4、体现关爱：检查结束，向患者礼节性的致谢，帮患者取舒适**，注意保暖，体现医学人文关怀，放好床档。
  5、完善记录：  常规洗手，在笔记本上做好初步记录，回护士站后，向当班医生汇报患者情况，整理记录，在病历上完善护理文书的书写。
• （首发：护理之家）
  
  

z****y

写得很好!希望护士同胞们多学习，临床护理工作细心观察、评估，采取有效的护理措施给予病人有效的护理，提高护理质量，而不是事事找医生。

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此消息发自Android版诊疗助手