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[病例讨论] 社区医院病例回顾(56)社区医院遭遇陈旧心梗、室壁瘤?

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发表于 2017-10-17 11:07 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-10-17 12:37 编辑

【一般情况】 性别:女 年龄:68岁 职业:城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短,心前区不适30年,再发1周
【现病史】患者于30年前多在走急路时或者情绪激动时出现胸闷、心前区不适症状,持续约3-5分钟,休息后症状可自行缓解,未予就诊。患者于5年前突发胸痛,休息后症状不缓解,于某二甲医院确诊为“冠心病 急性心肌梗死”,经治疗后好转出院,未进行冠脉造影和血管支架治疗,是否进行溶栓治疗不详。此后时有胸闷、气短,心前区闷痛不适感,舌下含服速效救心丸或休息后逐渐好转。1周前胸闷、胸痛症状再发,再次就诊某二甲医院,门诊检查后患者拒绝住院,回家自服药物后症状缓解不明显。遂来我院住院。病来无发热,无晕厥、无外伤史,无恶心呕吐,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍。饮食、睡眠欠佳,二便正常。  
【查体】BP:95/65mmHg。神清语明,自主**,步入病房。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈部无畸形,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,双眼球活动自如,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清,呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,四肢肌力5级。双Babinski征(-)。

【辅助检查】外院:
心电图:窦性心律60次/分,电轴左偏,陈旧性心梗?T波改变,ST段下移(Ⅰ、AVL)
心肌酶:CK:126U/L,CK-MB:98U/L。
心脏彩超:符合陈旧性前壁心梗回声改变,左室心尖部室壁瘤?二尖瓣、主动脉瓣轻度反流,左室假健索、升主动脉增宽,左心功能稍差。


【初步诊断】
1.冠心病 陈旧心肌梗塞
2.左室心尖部室壁瘤?

【讨论一】
1.有没有急性冠脉综合征、急性心梗的可能?有没有主动脉夹层的可能?有没有肺梗塞的可能?
2.这样的患者还有冠脉造影的必要吗?除了心电图和心脏彩超还应该查什么?

心电图见二楼

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发表于 2017-10-17 12:33 | 显示全部楼层
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发表于 2017-10-17 15:03 | 显示全部楼层
1、根据其症状、心电图、心肌酶情况,病人有陈旧心梗、室壁瘤,急性冠脉综合症(心梗)不能除外,应多次复查心电图、心肌酶观察其动态变化情况确诊。主动脉夹层、肺梗塞存在可能性不大。2、做冠脉造影有必要,除心电图和心脏彩超外,应查多次查心肌酶、心电图进行对比及观察其动态变化情况,并查血凝四项、D-二聚脂体、血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖等生化检查等,必要时可心脏MRI。

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发表于 2017-10-17 15:06 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-10-17 15:09 编辑

根据楼主提供的信息,试着分析楼主提出的问题。
一、病例特点:
1.女 ,68岁 ,城镇居民,慢性病程,症状加重就诊;
2.反复胸闷、气短,心前区不适30年,再发1周。1周前胸闷、胸痛症状再发,就诊某二甲医院,门诊检查后患者拒绝住院,回家自服药物后症状缓解不明显;
3.患者于5年前突发胸痛,休息后症状不缓解,于某二甲医院确诊为“冠心病 急性心肌梗死”,经治疗后好转出院,未进行冠脉造影和血管支架治疗,是否进行溶栓治疗不详;
4.既往史、个人史及家族史,病史资料未提供,具体不详;
5.查体见BP:95/65mmHg,正常但偏低。一般内科检查未见明显异常;
6.外院辅查结果:①心电图:窦性心律60次/分,电轴左偏,陈旧性心梗?T波改变,ST段下移(Ⅰ、AVL)
②心肌酶:CK:126U/L,CK-MB:98U/L。③心脏彩超:符合陈旧性前壁心梗回声改变,左室心尖部室壁瘤?二尖瓣、主动脉瓣轻度反流,左室假健索、升主动脉增宽,左心功能稍差。
二、问题分析
1.有没有急性冠脉综合征、急性心梗的可能?有没有主动脉夹层的可能?有没有肺梗塞的可能?
从患者病史资料来看,由于病史不典型,上述三种情况都有存在的可能。但仔细分析,临床考虑冠心病,陈旧性心梗;心尖区室壁瘤;不稳定性心绞痛可能大。其它事件几率小。本例提示主动脉夹层的因素为升主动脉增宽。除此之外,主动脉夹层的原发病症状缺如,而且血压不高。不大支持;同理,本例考虑肺梗死的因素也在于升主动脉增宽,推测有肺动脉高压存在。但临床矛盾的是:患者心脏彩超未有提示,而且心脏内结构无异常(各房、室腔大小正常);实践证明,伴有血压变化的肺梗塞常常有晕厥等表现,本例却神清语明,自主**,步入病房。这也不好解释。本例升主动脉增宽的原因可能系动脉硬化所致。笔者认为,本例的治疗重点暂按急性冠脉综合症处理,积极寻找引起生主动脉增宽的其它原因。详细咨询患者既往史、个人史及其家族史,有无高血压、高脂血症、糖尿病等病史,有无吸烟史等资料对于诊断也有指导意义。
2.这样的患者还有冠脉造影的必要吗?除了心电图和心脏彩超还应该查什么?
做冠造很有必要,可以了解冠脉犯罪血管的具体情况。如果患者同意,医院有条件的话,建议患者做冠造。
除了心电图和心脏彩超还应该查腹主动脉彩超、血糖血脂以及大动脉炎等相关指标,排除大动脉炎累及冠脉的可能。
另外,正常成人升主动脉内径小于35(mm)。本例约46.7mm,虽不够诊断升主动脉瘤的条件,当升主动脉内径大于50mm时诊断为升主动脉瘤。需定期复查随访。
个人浅见。

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发表于 2017-10-17 15:40 | 显示全部楼层
该患者心肌标志物动态观察:9.11 CK:126U/L,CK-MB:98U/L(0-24)。
9.18入院急查:
肌钙蛋白阴性
CK:100U/L,CK-MB:86U/L(0-25)。
9.19CK:81U/L,CK-MB:69U/L(0-25)BNP253(0-300)
9.20
肌钙蛋白阴性
CK:85U/L,CK-MB:76U/L(0-25)
血脂:TC:5.92mmol/L,TG:3.11mmol/L,LDL-Ch3.38mmol/L,HDL-Ch0.94mmol/L
血糖:4.2
血、尿常规:正常。
肝功能、肾功,离子:正常。


以下是动态观察心电图和腹部超声
02.jpg

03.jpg

04.jpg



【讨论二】
1.如果该患者确实没有急性心梗,CK-MB高的理由是什么?
2.这种患者在基层如何药物治疗?



发表于 2017-10-17 16:32 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-10-17 16:35 编辑

试着讨论楼主提出的问题:
1.如果该患者确实没有急性心梗,CK-MB高的理由是什么?
大多数不稳定型心绞痛患者血清酶谱正常。由于这类患者常有小量心肌损伤或微小梗死,或由于短暂冠状动脉闭塞后血栓自溶导致再灌注损伤,故可有血清酶谱轻度增高,但不符合通常的诊断急性心肌梗死的标准。心肌肌钙蛋白T  是一种调节蛋白,是心肌细胞损伤的特异性标志。在不稳定型心绞痛患者中,肌钙蛋白T与血清肌酸激酶MB活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。近年来,超敏肌钙蛋白的应用,使其地位进一步提升。
2.这种患者在基层如何药物治疗?
可给予阿司匹林与氯吡格雷双抗、低分子肝素抗凝、他汀类调脂、硝酸酯类药物止痛、早期应用ACEI与BB,原来应用者,继续维持应用,不能骤停,防止反跳现象,原来没有应用,应从小剂量开始比如卡托普利6.25mgtid,倍他乐克6.25mgbid,逐渐加量,达到目标剂量,以及营养心肌药物等综合治疗。
药物治疗无效,仍推荐介入治疗或外科冠脉搭桥手术治疗。
个人浅见。

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发表于 2017-11-8 22:58 | 显示全部楼层
有没有急性冠脉综合征、急性心梗的可能?遇见这样的患者肯定是需要认真鉴别的。因为患者以往发生急性心梗,遗留有室壁瘤这样确凿的证据,冠心病诊断自然没跑了。在基层医院的环境只有反复查心电图和化验心肌标志物。
这个患者有陈旧心梗病史,持续的ST段抬高,心脏彩超可见室壁瘤形成,虽然没有CT、MRI以及造影等手段,但室壁瘤诊断成立。


有没有主动脉夹层的可能?
有没有肺梗塞的可能?
主动脉夹层要根据病史,体征以及CT或者造影的结果诊断。该患者没有剧烈胸腹痛,没有双上肢血压不对称等表现。可能性不大,但确定排除是需要影像的支撑的。肺梗塞的思路类似。


这样的患者还有冠脉造影的必要吗?
急性心肌缺血、慢性心肌缺血,都有做造影必要的,都有开通血管的必要性。


除了心电图和心脏彩超还应该查什么?
按我院的条件查BNP,查D二聚体都有必要,对确定心肌损害,对确定肺梗塞(或者下肢静脉血栓)很有价值。



发表于 2017-11-8 23:40 | 显示全部楼层
如果该患者确实没有急性心梗,CK-MB高的理由是什么?该患者动态观察心电图1周以上,并且反复查没发现肌钙蛋白升高,提示急性心肌梗塞不存在,但是CKMB本身较高,与CK之比很高也很高。有什么理由呢?
反复检索到下面这段文字:


a、标本因素

   血清是CK测定的适宜标本,可用肝素血浆。其他抗凝剂(如氟化物等)抑制CK活性,因此时类血浆不宜做CK测定。血清CK相对不稳定,和活性中心含易氧化的游离巯基有关,因此标本采集后应尽快进行测定,若需长期保存,应保存与-70度。用生理盐水稀释血清样品可使测定结果升高,故当样品CK浓度过高时最好用已知浓度的血清稀释。
   另外标本轻度溶血不影响测定结果,但中度溶血时,红细胞中释放的ATP、AK(腺苷酸激酶)、葡萄糖-6-磷酸等物质均会引起第二步和第三步反应,造成结果假性增高。

b、试剂


主要表现为试剂污染或使用已过有效期的试剂。一般医院的CK-MB检测标本量较小,因此一盒试剂往往长期、多次使用,从而有可能导致试剂污染。此外有极少数单位因为标本量太小,对已过有效期的试剂舍不得弃之,因而存在使用过期试剂的现象。


c、仪器

   主要表现为对仪器使用熟练程度不够,参数设置有误。CK与CK-MB不同,CK校准品和质控品在大多数的复合校准品或质控品血清中均提供有其参考值,而CK-MB则由于其本身的不稳定性,市面上CK-MB的校准品或质控品较少见,而且其价格也较其他酶类校准品高得多。因此,一般医院都未使用CK-MB校准品和质控品,而是采用厂家试剂盒使用说明书提供的理论因素,在理论因素设置时,不同仪器略有差异。如日立分析仪,其结果的小数位数与因素直接相关,存在10n(n为整数)倍数关系。因此,在该类仪器上凡是使用理论因素的检测项目其结果保留的小数位应与理论因素保持一致,否则将会出现检测结果缩小或放大10n倍。

CK和CK-MB有可能出现倒置,比如

a.脑梗死等脑部疾病
CK同工酶有CK-MM(肌肉型)、CK-BB(脑型)、CK-MB(杂化型),由于正常人体内CK-BB含量很少,忽略其干扰。但是脑部损伤病人如脑梗死等释放CK-BB,会引起干扰,使CK-MB出现正向偏差,CK和CK-MB可能会出现倒置。

b.重度溶血标本
由于和光试剂配方上实施DK模式,而国内很多厂家CK-MB则没有采用该模式,所以溶血可能会使得测定结果假性增高,这样就有可能出现倒置,尤其在低值标本更容易出现。



这种患者在基层如何药物治疗?


他汀类必须用,阿司匹林也有必要。还有硝酸酯类药物。


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