[基层培训增第25期]肾小管性酸中毒

别**料

肾小管性酸中毒(renal tubularacidosis，RTA)是由于近端肾小管重吸收HCO3-和(或)远端肾小管泌氢离子功能障碍等所致酸碱平衡失调的临床综合征，其生化特征是尿液酸化功能下降而引起的阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒。其主要表现为：① 慢性高氯性酸中毒；②电解质紊乱；③肾性骨病；④尿路症状等。特发性者为先天缺陷，多有家族史，早期无肾小球功能障碍。继发性者可见于许多肾脏和全身疾病。RTA一般可分为4型，即①远端肾小管酸中毒(I型)；②近端肾小管酸中毒(Ⅱ型)；③混合型肾小管酸中毒(Ⅲ型)；④高钾型肾小管酸中毒(Ⅳ型)。

[诊断程序]

步骤一 是不是肾小管性酸中毒？→重要疑诊线索

有烦渴、多饮、多尿、走路不稳、四肢疼痛、肌肉萎缩无力或周期性麻痹，有厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻、生长发育落后，有精神萎靡、抽搐、昏迷、骨折、跛行、血尿、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状的。有生长发育落后，有出牙延迟或牙齿早脱及前囟闭合延迟的个人史。家族中有肾小管酸中毒、肾脏疾病等病人。

查体可见身材矮小、消瘦、营养不良及脱水体征、佝偻病体征，肌肉萎缩、肌张力低、肠鸣音减少、出牙延迟、骨骼压痛等。

辅助检查可发现，(1)血液生化检查：血pH、HCO3-降低，CO2CP下降，血钾减少，血氯升高，钙、磷偏低。阴离子间隙正常。血碱性磷酸酶升高。肾小管功能降低，肾小球滤过率下降，血肌酐和BuN升高。(2)尿液检查：尿比重和渗透压降低；尿钠、钾、钙、磷增加；尿pH>6。影像学检查可见骨质疏松、佝偻病表现、病理性骨折、股骨头无菌性坏死、泌尿系结石、肾钙化、肾体积改变、肾积水等。

步骤二 能不能不是肾小管酸中毒→排除线索

Fanconi综合征  除与RTA有许多相似表现外，应有糖尿和氨基酸尿。

尿崩症  临床上虽有多饮、多尿，但尿比重低而固定，无酸中毒和电解质紊乱，也无严重的骨骼畸形，垂体加压素试验有助于尿崩症的诊断。

泌尿系结石  多伴有血尿，尿痛，尿石的表现，一般无酸中毒和电解质紊乱，而RTA主要表现为肾实质钙化。

维生素D缺乏性佝偻病   虽有骨骼软化畸形，但没有酸中毒和低血钾、低血钠和高血氯等电解质紊乱，维生素D治疗有效。

    肾性佝偻病  虽常规维生素D治疗效果欠佳，但无酸中毒和电解质紊乱。

步骤三 分型确诊的重要依据

远端肾小管酸中毒RTA-I

临床表现：①由于酸中毒和电解质紊乱，多有厌食、恶心、吐泻或便秘而导致严重生长发育落后；②多饮、多尿；③由于低钾表现的肌肉无力或瘫痪；④骨质软化、骨骼严重畸形、出牙延迟或牙齿早脱，予维生素D治疗无效；⑤肾结石、肾钙化；⑥长期不明原因的酸中毒；⑦早期肾小球功能正常，晚期受损表现为尿毒症⑧原发性病例生后即有症状。当患儿具有上述1~2项时应疑为本可疑肾小管酸中毒

当患儿有持续性代谢性高氯性酸中毒，尿pH值大于6时。不典型病例可做氯化铵负荷试验或碳酸氢钠负荷试验，阳性也可确诊。

氯化铵负荷试验：氯化铵0.1g/kg，1次口服，6~8小时内检查尿pH，如尿液pH值仍大于5.5，为阳性。

file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image002.gif碳酸氢钠负荷试验：静脉注射1mmol/L的碳酸氢钠3ml/min，然后每15~30分钟直立位排尿1次，测定尿pH及PCO2，当连续3次尿pH>7.8时，于两次排尿中间取血测PCO2，正常尿PCO2比血PCO2高20mmHg，如小于20mmHg，则为阳性

确诊远端肾小管酸中毒RTA-I

近端肾小管酸中毒RTA-Ⅱ

当患儿存在低血钾、高氯性代谢性酸中毒，而尿pH值却偏碱时，尿HCO3->10mmol/L，则高度怀疑本病，尤其当缺乏肾钙化、肾结石和严重的骨骼畸形时，可诊断。对于不典型病例可测定HCO3-排泄分数，大于15%为RTA-Ⅱ型，小于5%为RTA-I型。

HCO3-排泄分数测定：口服碳酸氢钠2~10mmol/(kg.d)，每天逐渐加量直至酸中毒纠正时，测定尿和血中HCO3-和肌酐，按下列公式计算：

HCO3-尿排泄分数（%）=尿每分钟排出HCO3-/（血浆HCO3-×GFR）

混合性肾小管酸中毒RTA-Ⅲ

病人兼有RTAI型和Ⅱ型的临床表现，酸中毒程度比RTAI型和Ⅱ型为重。

高钾性肾小管酸中毒RTA-Ⅳ

由于伴有肾实质损害导致肾小球滤过功能下降所致，病人的血钾高于5.5mmol/L。

步骤四 病因诊断

原发性肾小管性酸中毒

主要为常染色体显性或隐性遗传所致。多有家族史。

继发性肾小管性酸中毒

可见于许多肾脏疾病或全身性疾病，如自身免疫性疾病、肝豆状核变性、重金属中毒、药物中毒、钙磷代谢疾病、肾盂肾炎等。

[治疗程序]

RTA-I的治疗

原则是以足够剂量的碱性药物维持患儿血浆碳酸氢盐浓度在正常范围内，纠正电解质紊乱，特别是低钾血症，防止和治疗骨骼软化和畸形，防止肾钙化和尿路结石的形成。

纠正代谢性酸中毒 ：在儿童治疗RTA-I所需的碱性药物剂量较大，每天需要5～10mmol/（kg·d），常用的药物如：碳酸氢钠、枸橼酸钠，或枸橼酸合剂，其中以枸橼酸合剂为佳，因其除了纠正酸中毒外，还能促进肠道钙盐吸收，而且尿中的枸橼酸钙盐可溶性大，可减少肾钙化及肾结石的形成。

  枸橼酸合剂的配方为：1000ml水中加枸橼酸140克，枸橼酸钠98克，每1ml中含钠1mmol，这种溶液的缺点是不稳定，易变质。

补充钾盐：用上述药物治疗，酸中毒可以迅速纠正，低血钾和低钠血症亦得到纠正，如低血钾纠正不理想，可用枸橼酸钾补充，每天0.5～1mmol/kg。

服用10%枸橼酸钠钾合剂：（枸橼酸钠和枸橼酸钾各100g加水至1000ml，每毫升含Na+和K+各1mmol），2-4ml/（kg·d）,直至HCO3-正常，并应长期服药。

加用VitD治疗：随着酸中毒的纠正，骨骼软化症好转有些患儿可加用VitD治疗

RTA-Ⅱ的治疗

因正常儿童肾HCO3-阈值比成人低，故当患RTA-II时，患儿从尿中损失的HCO3-更多，故治疗所需的碱性药物要比RTA-I大，其剂量约为10～15mmol/（kg·d），同时必须补充钾盐。

RTA-Ⅳ治疗

解除尿路梗阻： 改善肾小球滤过率，降低血钾。

其他处理与RTA-I相同：

[临床经验与注意事项]

1.对原发性RTA-I，如能早期发现和坚持长期治疗，防止肾钙化的形成，防止骨骼畸形，预后是良好的，甚至可达到正常的生长发育水平。但如果诊断和治疗不及时，导致了骨骼畸形和肾钙化，后果是严重的。

2.RTA-I的早期治疗科预防肾钙化，但一旦肾钙化或肾结石形成则是很难消失的。

3.在RTA-Ⅱ的治疗中亦可应有容积性利尿剂以降低血容量，有利于HCO3-的重吸收，以减少碱性药物的用量，但应注意补钾。