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痹证，《内经》多单称之为痹，如《素问•痹论》曰：“风寒湿三气杂至。合而为痹也。”但《内经》又提出了不少复合痹名，如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等名称．涵盖了经络气血闭塞不通所引起的痛疼或麻痹等症。后世乃至今日所通称的痹证，主要是指关节及肌肤痛疼。历代医籍称渭的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿痹，风湿热痹等名称多属于此。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。本章所述也概属此。
有关痹证的成因．《内经》提出了“风寒湿三气杂至，合而为痹”之说，故后世治痹多宗祛风寒湿之法。《伤寒论》提出了“风湿相搏”、“汗出当风”、“久伤取冷”、“汗出入水中”．“风血相搏”、“饮酒汗出当风”等多种成因。其治疗***注意到祛风寒湿及养血活血，但更重要的是强调辨六经和方证。《伤寒论》有关痹证的论述和证治很多，如第1条：“太阳之为病．脉浮头项强痛而恶寨”。第35条：“太阳病，头痛，发热．身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。《金匮要略-痉湿蝎病》第20条：“湿家．身烦疼，可与麻黄加术汤”，第21条：“病者一身尽疼，发热．日晡所剧者。名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”第387条：“吐利止而身痛不休着，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”等，多指痹证在表的阳证，也即是太阳病。而在表的阴证，也即是少阴病更为多见，如第174条：“伤寒八九日．风湿相搏，身体痛疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”第316条：“少阴病，二三日不已．至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者.....真武汤主之。”《金匮要略•中风历节病》第8条:“诸肢节疼痛、身体 赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。桂枝芍药知母汤主之”等．也就是说，从病位来看．痹证多见于表，从六经辨证来看．多属太阳或少阴。但也有不少见于太阳阳明合病者，如《金匮要略•疟病》弟4条：“温疟者，其脉如平．身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。”。也有见于太阳少阳合病者，如《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热、微恶寒，肢节烦疼，微呕。心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”因此，治疗痹证，首先要分析患者的症状是属太阳病，还是少阴病，还是阳明病，还是太阳少阳合病，还是太阳阳明合病，再进一步认清是何方证。这样处方用药，治疗痹证多能有效。治疗痹证的方证很多，今择其要列于下：
1．葛根加术汤方证 主症：项背强痛，发热恶寒，无汗恶风．腰酸身重，苔白，脉弦滑。方药：
葛根四钱，麻黄三钱，桂枝二钱，生姜三钱，白芍二钱，炙甘草二钱，大枣四枚，苍术五钱。
《金匮要略•痉湿喝病》第18条：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在,是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”微发汗是治疗痹证的重要原则，葛根汤清凉解肌、发汗，同时加入苍术利湿，这样湿从小便走，热也随湿解，使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药，为小发汗、微发汗法，宜注意。本方用于急、慢性关节炎，尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎，不问有无项背强几几，多属本方证。他如腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病皆有应用的机会。《神农本草经》谓葛根治诸痹、痉与痛，值得深讨。
2．麻杏薏甘汤方证 主症：周身关节痛．发热午后明显，身重，或四肢关节肿，口中和或口粘，舌苔白腻，脉沉弦滑。方药：
麻黄三钱，杏仁二钱，薏苡仁六钱，炙甘草二钱。
本方以麻黄辛温发汗（小思邈按：麻黄此处不是用来发汗，而是用来利小便。本证已不见表证，寒邪入里化热与湿相搏），用薏苡仁甘寒利湿，亦是小发汗之法。《神农本草经》谓：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘挛，久风湿痹。痹证湿热明显时，更不可以发大汗退热，而是在发汗的同时利湿，本方即承此意，虽组成简单，但如方药对证则疗效卓著。本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者。
3．桂枝芍药知母汤方证 主症：周身关节痛疼，四肢或膝关节肿、僵硬，或肢、指、趾关节变形，头眩气短，苔白，脉弦。方药：
桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，生姜五钱，白术五钱，知母四钱，防风四钱，炮附子二钱。甘草二钱。
本方多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现太阳少阴合病，尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者，可加生石膏。
4．桂枝加苓术附汤方证 主症：腰、膝、肘关节痛，头项强痛，或心悸，或胃脘痛，汗出恶风，四肢常冷，口中和，舌苔白，脉弦。方药：
桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术三钱，茯苓三钱。炮附子三钱。
痹证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证．里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解，若强发其汗，激动里饮，变证百出。此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药，始收里和表解之效。本方证不仅是外寒里饮,而且也有陷于表虚寒的少阴证。因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水，同时更用了附子温阳强壮。胡老治疗痹证应用最多的是本方药。又当关节疼偏在一侧时．认为是瘀血阻滞，常加入少量大黄以活血通络，在其他方证见到一侧偏痛时也可加用大黄，也是经验之谈。
5．桂枝加黄芪汤方证 主症：长期关节疼痛，汗出恶风明显，四肢关节冷，或身热，或肢体麻木不仁，苔薄白，脉缓（小思邈按：气随汗泄，故气虚脉缓）。方药：
桂枝三钱。白芍三钱。生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，黄芪三钱。
本方与桂枝加苓术附汤都是桂枝汤的变方，但本方证病在太阳，而后者病在太阳少阴。本方重在固表祛湿．后者重在温阳祛饮，这便是黄芪、附子应用之别，很为重要，宜注意。黄芪味甘微温，《神农本草经》谓：“主痈疽久败疮，排脓止痛大风癞疾。补虚。”从所主来看．均属肌肤间病．也可知补虚，主要是补表气的不足，故若是由于表虚水湿邪气不去，而形成的痹痛、麻木不仁、疮痍等，均有用本药的机会。
6．柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 主症：腰髋、项背酸痛，膝软无力，心悸（小思邈按：血虚），心下满（小思邈按：水盛），自汗盗汗，或下肢浮肿（小思邈按：汗多或浮肿，都是水液代谢失调的表现），舌苔白，脉沉弦细。方药：
柴胡四钱，桂枝三钱，干姜二钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱（小思邈按：治汗），当归三钱，白芍三钱，川芎二钱（小思邈按：治血），白术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱（小思邈按：治水），炙甘草二钱。
痹证以腰背酸痛为主者，多见于腰颈椎骨质增生、骨质疏松、风湿、类风湿、强直性脊椎炎等病。病位多在太阳少阳。而呈血虚水盛之证，故治疗两解太少、养血利水。本方以柴胡桂枝干姜汤两解太少，当归芍药散养血利水，两方合用，是胡老长期临床总结出的经验。该方对长期慢性痹证，尤其是老年人出现的血虚水盛证，适证应用，疗效突出。 |
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发表于 2017-8-25 18:04
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