首发症状为腹痛，最终诊断竟是白血病……

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腹痛是临床常见症状之一，病因众多，涉及多个系统疾病，笔者曾接诊过1例以腹痛为首发症状的白血病患者，现分享出来，以丰富大家对腹痛患者的认识。


✎病例摘要
一般资料：患者，男，17岁，学生。


主诉：腹痛1月余，伴发热1周，加重1天。


病史：1月前，患者无明显诱因出现右侧腹部疼痛，呈间断性胀痛，程度可忍受。1周前出现发热，体温最高达39.0℃，间有干咳、乏力，偶有鼻衄，无咽痛、恶心、呕吐、腹泻、黑便，有排气。1天前不慎摔倒后，右腹部疼痛加重，改变**及自行口服止痛药症状未缓解，于我院急诊外科就诊。既往体健，否认药物过敏史。


查体：神清，精神差，贫血貌，血压101/54mmHg，心律90次/分，体温39.4℃，呼吸20次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，全腹部压痛、反跳痛及肌紧张，右腹尤甚，墨菲氏征阴性，肝脾未及，肝区、脾区无叩痛，肠鸣音3次/分。


辅助检查：血常规示血红蛋白（HGB）44g/L，血小板（PLT）14×109/L，血小板压积1.57ng/ml，C反应蛋白52mg/ml，肝肾功能、淀粉酶、脂肪酶、尿常规、凝血、心电图未见明显异常，大便潜血阳性。腹部B超提示肝脏增大，脾大，右下腹肠管结构紊乱，肠壁增厚，部分阶段不除外肠套叠。


初步诊断：1.急性腹膜炎；2.肠套叠？3.贫血；4.血小板减少原因待查。


诊疗经过：因患者病情危重转入急诊抢救室，并予以禁食水、胃肠减压、抗感染、输红细胞和血小板等对症治疗。继续完善腹部增强CT提示盲肠及升结肠肠壁广泛增厚水肿，暂无坏死、穿孔及梗阻征象；血管CT、肿瘤常规、结核、病毒、免疫等检查未见异常，请外科医生会诊后表示手术风险大，建议内科保守治疗。


如何得出正确诊断？


结合此患者的症状、体征、初步检查结果，可以基本排除肝胆道胰腺系统疾病、消化道出血、肠梗阻、泌尿系结石可能，但我还进行了以下鉴别：


1.感染性肠炎：早期表现为腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜**症状，后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身中毒症状，可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高，或有毒素颗粒出现，当腹腔内积液增多时移动性浊音可呈阳性。此患者虽有急性腹膜炎体征、发热，但检查细菌、病毒、结核等感染指标均无异常，且抗感染治疗后症状未见缓解，故可排除。


2.缺血性肠病：可见间歇性腹痛、便血、发热等，可通过D-二聚体水平来评估是否有血栓及栓塞。腹平片可见指压痕征；腹部CT可见肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损，有条件者还可做动脉造影。此患者血管CT未见明显异常，暂不考虑缺血性肠病。


3.原发性胃肠恶性肿瘤：该病的临床表现缺乏特异性，诊断主要依据组织病理结果，且内镜下的常规活组织检查（活检）因组织块小、取材部位浅或变压、变形等影响，导致阳性率低，往往需要多部位活检才能确诊。此患者年龄小，肿瘤常规未见明显异常，故暂不考虑该诊断。


诊疗至此，结果变得扑朔迷离。


因此我再次回顾病情：患者以腹痛、发热为主要临床表现，且腹痛明显，血常规提示两系明显降低，影像学检查也无急腹症征象，此时应考虑此患者有无血液病的可能。


故建议患者进行白细胞分类检查，结果提示原始细胞占74%。面对此结果，在征得患者家属同意后，进一步做了骨髓穿刺+活检，提示急性淋巴细胞白血病（ALL），且胶囊内镜下可见全段小肠多发溃疡。最终确诊为急性淋巴细胞白血病小肠浸润，遂转入专科进一步治疗。


ALL临床主要表现为贫血、发热、感染、出血及白细胞浸润，急性白血病患者甚至整个消化道均可受到浸润，以胃、小肠较为显著；胃肠道还可形成结节、溃疡、坏死及出血，以黏膜及黏膜下层为主，有时可发生黏膜剥脱和假膜形成，病变肠段充血、水肿甚至出现坏死、穿孔。


正是由于ALL的临床表现与临床常见疾病的表现相似，所以往往在患者首诊时，很多医生没有考虑到该疾病，从而导致治疗不佳，甚者耽误治疗时机。


如何接诊腹痛患者？


腹痛常可涉及内、外、妇等多个学科，且腹痛患者多数初次就诊于基层医疗机构，因此，接诊医生能否结合患者的病情、检查结果，发散临床思维，最终做出正确的诊断很重要。


如上例患者，当遇到以发热、腹痛为主要临床表现，伴有血常规异常的，应除外有无血液相关疾病，并及时完善白细胞分类，必要时行骨髓穿刺等检查以确诊。对于本机构诊断困难，检查条件受限者，应及时请上级医院进行会诊或直接上转，以早发现、早诊断、早治疗。


在接诊腹痛患者时，我们首先需要判断患者病情是否稳定，如观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、氧饱和度等一般情况，评估患者对睁眼、言语、运动等的反应性，并估计大脑、四肢的血流灌注，有无意识障碍、四肢湿冷等休克表现。


通过记录和回顾这些生命体征，我们再进一步寻找腹部体征，如压痛、反跳痛、板状腹、搏动性包块等，还可进行直肠指检，以明确有无出血，排除直肠癌、内外痔等疾病。对于病情严重者，我们应及时给予床旁超声以明确有无主动脉瘤、夹层、腹腔积液等；对病情不稳定者，应采取紧急措施稳定病情。


其次，我们应先排出需要急诊外科手术的患者，如伴有搏动性包块、休克者。须注意，若腹痛同时伴有低血压或血流动力学不稳定，很有可能存在危及生命的腹腔病变，接诊医生应判断是否需要外科医生会诊及需要手术的可能性。


待患者病情稳定后，我们应根据患者的病史特点再次评估病情。此时，能否全面收集病史尤其重要，包括发病诱因、疼痛类型、部位、加重或缓解的因素、伴随症状等，还有腹部检查的“视、听、叩、触”和实验室、影像学检查等辅助检查。


这里特别说一点，现在很多医生都是以“抽血+检查”的固定模式来诊察疾病，往往忽视了查体的重要性。举一个例子：


一女学生，18岁，自诉“右下腹痛20小时”，腹部查体见腹部平坦，腹肌稍紧张，右下腹及小腹部有深压痛，可疑性反跳痛。血常规提示白细胞16×109/L，中性粒细胞比值85%，无腹泻、发热，且患者是学生，无性生活史，月经规律正常。


接诊医生考虑急性阑尾炎可能，予抗生素治疗，但腹痛未缓解。再次查体时发现移动性浊音弱阳性，B超检查提示腹腔积液。予腹腔诊断性穿刺，抽出不凝血。最后请妇科会诊，并手术证实为黄体破裂出血。


这个例子说明，详细查体是确诊不可或缺的一步。


对于病因、诊断尚不明确的腹痛患者，再次行腹部检查时应评估腹痛的程度和变化情况，并在确保患者病情平稳的情况下，及早转入上级医院治疗。在上转之前，建议此类患者应禁食水，并开放静脉通道补液，及早纠正血容量不足。


此外，可采取适当措施来缓解疼痛，有研究显示，给予急性腹痛患者镇痛药物后，并不影响医师对急性外科情况的判断，且弥漫性压痛有可能转为局限性并形成包块，而容易被触诊。


另外，还可根据患者情况，给予控制呕吐、留置胃管等处理，避免剧烈呕吐引起贲门撕裂等；但在病因未明时，不建议常规应用抗菌药物，除非患者出现高热、寒颤等全身感染表现，以免掩盖病情，造成严重并发症。


古希腊伟大的思想家柏拉图曾说过：“思维的危机决定了一个人一生的危机”，在医学知识日新月异的今天，基层医生面临着更大的挑战，因此，我们要加强正确临床思维的培养，开阔视野；在日常的接诊工作中，也应该积极思考，总结经验，提高诊疗能力，为基层百姓提供更优质的医疗服务。


原文刊登于《基层医院·医师在线》杂志第306期