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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-8-15 23:22 编辑
【一般情况】男性,64岁,退休工人
【主诉】反复胸痛10余年,再发3小时
【现病史】10余年前开始,患者反复出现胸痛,以闷痛为主,位于胸骨后,范围约手掌大小,有时向咽喉部放射,多于劳累或活动时发生,持续3-5分钟,休息可缓解。未诊治。3小时前,睡眠时再次发作,性质同前,疼痛程度较前严重,并向咽喉部放射,持续将近10分钟,自行缓解。家属劝导患者***进一步诊治。近日无发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻。否认心慌心悸,否认呼吸困难,否认头晕头痛站立不稳,饮食较差,二便及睡眠均可。体重近期无明显改变。
【既往史】否认高血压、糖尿病史,否认高血脂病史
【个人史】否认吸烟史,偶有饮酒,量不多
【家族史】父母早亡,心血管病家族史不明确
【查体】T:36.0℃,P:46次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg。
意识清楚,言语清晰,急性病面容,轮椅推入病室。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律46次/分,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,两上肢的血压和脉搏对称无明显差别,足背动脉搏动对称可触及。双下肢无水肿。四肢肌张力正常,肌力5级。双侧巴彬斯基征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心动过缓;ST-T改变。
胸片:心肺未见明显异常。
腹部超声:肝囊肿;脂肪肝(轻度)
化验:
血常规:WBC8.05×109/L;NEUT%52.3%;RBC3.93×1012/L;HGB127g/L;PLT143×109/L。
空腹静脉血糖、转氨酶、肾功能、离子、血脂、BNP、尿常规正常。心肌酶正常,肌钙蛋白(-)。
【初步诊断】
1.胸痛原因待查 冠心病可能性大
2.心律失常 窦性心动过缓?
动态心电图分析:
窦性心律;窦性心动过缓,窦性心律不齐;窦房阻滞;偶发房早,部分成对出现,伴短阵房速;偶发室早,一次成对出现,伴二联律;部分导联部分时段ST段下移;部分导联部分时段T波异常;异常心电图。
【诊疗过程】
给予扩冠、改善心肌营养,活血,抗血小板以及他汀等药物治疗,病情好转,胸痛消失。但在入院一周,准备出院当天,突发胸闷、胸痛,持续约5分钟,舌下含服硝酸甘油症状消失。当时查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律59-76次/分,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
胸痛发作时急查心电图明显异常,含服硝酸甘油约5分钟后,症状消失,复查心电图较胸痛时略改善。要求患者转上级医院完善冠脉造影等治疗。
【讨论】
1.结合下面心电图讨论患者在出院当日胸痛应如何诊断?如果留在本院继续治疗,该如何用药?
2.患者24小时动态心电图总心搏数不足8万次,最慢心律不足40次,如此缓慢心律应该如何治疗?
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