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[临床经验交流] 社区医院病例回顾(51)出院日发作性胸痛、心电图异常

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发表于 2017-8-14 22:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-8-15 23:22 编辑

爱爱医原创病例,欢迎讨论转载,并请注明出处

【一般情况】男性,64岁,退休工人
【主诉】反复胸痛10余年,再发3小时

【现病史】10余年前开始,患者反复出现胸痛,以闷痛为主,位于胸骨后,范围约手掌大小,有时向咽喉部放射,多于劳累或活动时发生,持续3-5分钟,休息可缓解。未诊治。3小时前,睡眠时再次发作,性质同前,疼痛程度较前严重,并向咽喉部放射,持续将近10分钟,自行缓解。家属劝导患者***进一步诊治。近日无发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻。否认心慌心悸,否认呼吸困难,否认头晕头痛站立不稳,饮食较差,二便及睡眠均可。体重近期无明显改变。
【既往史】否认高血压糖尿病史,否认高血脂病史
【个人史】否认吸烟史,偶有饮酒,量不多
【家族史】父母早亡,心血管病家族史不明确


【查体】T:36.0℃,P:46次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg。
意识清楚,言语清晰,急性病面容,轮椅推入病室。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律46次/分,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,两上肢的血压和脉搏对称无明显差别,足背动脉搏动对称可触及。双下肢无水肿。四肢肌张力正常,肌力5级。双侧巴彬斯基征阴性。


【辅助检查】
心电图:窦性心动过缓;ST-T改变。
胸片:心肺未见明显异常。
腹部超声肝囊肿脂肪肝(轻度)
化验:
血常规:WBC8.05×109/L;NEUT%52.3%;RBC3.93×1012/L;HGB127g/L;PLT143×109/L。
空腹静脉血糖、转氨酶、肾功能、离子、血脂、BNP、尿常规正常。心肌酶正常,肌钙蛋白(-)。



【初步诊断】
1.胸痛原因待查 冠心病可能性大
2.心律失常 窦性心动过缓?


动态心电图分析:
窦性心律;窦性心动过缓,窦性心律不齐;窦房阻滞;偶发房早,部分成对出现,伴短阵房速;偶发室早,一次成对出现,伴二联律;部分导联部分时段ST段下移;部分导联部分时段T波异常;异常心电图。


【诊疗过程】
给予扩冠、改善心肌营养,活血,抗血小板以及他汀等药物治疗,病情好转,胸痛消失。但在入院一周,准备出院当天,突发胸闷、胸痛,持续约5分钟,舌下含服硝酸甘油症状消失。当时查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律59-76次/分,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。


胸痛发作时急查心电图明显异常,含服硝酸甘油约5分钟后,症状消失,复查心电图较胸痛时略改善。要求患者转上级医院完善冠脉造影等治疗。


【讨论】
1.结合下面心电图讨论患者在出院当日胸痛应如何诊断?如果留在本院继续治疗,该如何用药?
2.患者24小时动态心电图总心搏数不足8万次,最慢心律不足40次,如此缓慢心律应该如何治疗?

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发表于 2017-8-14 22:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-8-14 22:50 编辑

动态心电图截图

                               
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出院当日胸痛时心电图

                               
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出院当日胸痛消失后复查心电图
张福延.jpg



发表于 2017-8-15 15:34 | 显示全部楼层
补充一下,入院心电图,入院心脏彩超
10.jpg

11.jpg

发表于 2017-8-15 17:44 | 显示全部楼层
出院当日胸痛心电图部分间隔1.2秒左右,室上性早博呈三、四联律,胸导ST段、T波倒置加深,为冠心病不稳定心绞痛,病窦综合征?胸痛时急查心肌酶、肌红肌钙蛋白除外心梗。如排除心梗可给硝酸甘油静滴、口服阿司匹林或氯吡格雷、及极化液、活血化瘀类药。有条件择期冠脉造影、PCI。心律不足40次/分,改善心肌缺血(可PCI)、植入起搏器。

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发表于 2017-8-16 09:03 | 显示全部楼层
同意楼上爱友的观点。初步诊断:冠心病 不稳定心绞痛;病窦综合征?
治疗可参考近年不稳定心绞痛(US)与病窦综合征(SSS)治疗指南。
1.US:本例按治疗指南有急诊PCI指征,如果留在本院继续治疗:①需做好沟通与交流,让患者自己决定留住还是转到有条件的医院治疗,因为患者有知情同意权。②在上述综合治疗和双抗以及营养心肌等支持治疗的基础上,可给予低分子肝素抗凝治疗。同时注意心功能状态、心律变化。③US首选β抗体阻滞剂治疗,但在本例心律较低的情况下,需谨慎或禁止使用。
2.SSS:治疗针对病因,无症状可定期随访,密切观察病情。心律缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品,舒喘灵口服。
3.上述方法治疗无效,仍需要积极动员到上一级医院作介入或起搏治疗。

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发表于 2017-8-16 09:12 | 显示全部楼层
起搏治疗后,β受体阻滞剂的使用不受限制,可根据病情放心应用。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-8-21 14:16 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-8-21 14:26 编辑

111111.jpg
II、III、AVF、V6ST上抬,III>II。
下壁伴右室后壁急性缺血闭塞或痉挛,可能右冠病变,有必要急诊PCI。本答案请教@比上不足 比上不足    老师,在此感谢!!!
发表于 2017-8-21 17:48 | 显示全部楼层
本帖最后由 比上不足 于 2017-8-22 09:51 编辑

上面动态心电图没有看到窦房阻滞,图1 发生在夜间的窦性心律36 次不算异常,图2 有房早未下传,出现长P-P间期。图3、图6 室性早搏。图4 房速。

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