医联体救治系统下 急性心肌梗死患者的急救转运救治

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急性心肌梗死（AMI）是由于心肌严重缺血引起的部分心肌出现急性坏死。AMI容易造成患者猝死，患者病情重，病情发展迅速，病死率高。但是，一个地区和城市能够开展AMI规范救治的医院，毕竟有限。在全面推进分级诊疗的大背景下，发挥各级医院综合优势，以城市医疗中心为龙头的联合体的成立，应运而生。

医联体的成立，能充分发挥医院综合优势和专业特点，上级医院能为下级医院提供可靠的技术保障，进一步提升系统内医院的整体救治能力，通过现代化信息技术与手段，使多学科参与进标准化救治，绿色通道更加快捷畅通，实现急救现场、急诊抢救、重症监护、各科室的无缝隙对接，使急诊救治更快、更迅速、更有效。

我院是一家城市二级综合医院暨120急救分站，市中心医院属三甲综合医院，中心医院建立成熟的相关救治中心，“医疗联盟联合体”由中心医院牵头，市内三级、二级综合医院和专科医院、社区卫生服务中心等医疗机构，共同参与进入医联体。下面，以急性心肌梗死（AMI）为例，浅议医联体救治保障系统下的AMI规范救治配合。

急性心肌梗死是急诊科常见的一种内科急症，起病急、死亡率极高。如果病情允许，应尽早选择PCI手术治疗，可有效降低患者的死亡率，改善预后。急性心肌梗死（AMI）在抢救过程中，需有别于其他急诊抢救的程序，需要医联体系统内联动，最大可能地节省患者在诊断、转运、抢救过程中的时间，使患者在可救治的“时间窗”内及时得到救治。

院前急救

120急救分站接到急救电话出车指令后，医护司急救团队在1-2min内迅速出诊，并立即进行前期沟通，通过手机指导患者或家属进行初步急救处理，如交代患者停止一切活动或运动，有呕吐者，指导家属如何清理呕吐物以保护呼吸道通道，避免错误的处理方法，防止患者遭受二次伤害等；到达目的地后仔细询问与查体，首先进行心电图检查；若初步诊断为AMI者要给予患者4-6L/min氧气吸入，使心肌缺血的情况得到缓解，并且使心肌梗死面积缩小；然后建立静脉通路。护理人员注意不能在患者的右上肢建立静脉通路（为下一步介入治疗做好准备）；其次根据患者的实际情况，遵医嘱给予患者药物进行止痛，并立刻口服阿司匹林、氯比格雷各300mg，动态观察药物的疗效以及不良反应，对患者的神志、心律、心律等生命体征等做好严密监测，及时记录。同时电话通知急诊抢救室值班医护人员提前安排抢救床位，备好抢救药械。

院内救治

到达抢救室后需要再次复查患者床边心电图，同时使用心电监护动态观察患者心电变化，及时掌握患者实时病情；确诊为急性心肌梗死者并决定行PCI手术治疗时，追加氯比格雷300mg和辛伐他汀40mg口服，进行血常规、心肌酶谱、凝血功能、肝肾功能等各项常规检查；保证患者绝对卧床休息，同时护理人员应指导患者进行床上排尿的训练或遵医嘱留置尿管。

多数患者担心疾病预后和手术效果，容易出现负面情绪，例如紧张、恐惧、焦虑等，而这些不良情绪会增加其儿茶酚胺的分泌，导致室颤等恶性心律失常的发生，并且会对急救的顺利进行造成不利的影响。医护人员要对患者以及家属进行心理护理工作，对患者家属详细说明急性心肌梗死的发病原因、发病机制、PCI手术的治疗方法、术后效果以及注意事项等；态度温和地与患者进行交流，介绍急性心肌梗死手术治疗成功的案例，尽量消除或者缓解患者心理负担，让患者能够积极配合手术以及护理工作。

病例初筛

下级医院对急诊病人进行初步评估，筛选出急性心肌梗死（AMI）患者：30min以上的持续性疼痛，且经过服用硝酸甘油后症状无缓解。心电图显示ST段在2个以上肢体导联抬高大于0.1mV或相邻的2个以上的胸导联抬高大于0.2mV。心电图可通过手机进行院际会诊，确诊后，立即启动应急预案，开放绿色通道，下级医院积极做好把危重患者往上级医院转运的准备。

安全转运

人员准备   首先确认患者生命体征是否平稳，检查各静脉管道是否通畅、妥善固定、以保障转运顺利进行。有呕吐者，将患者头偏向一侧，尽量排除呕吐物，严防窒息。严密观察血压、心律、心律、呼吸情况。

沟通在前   系统内各级医院的相关人员，如急诊科、心内科、医疗中心的相关医护人员，平时加强联系，促进沟通交流，在最短时间内完成远程会诊，提前做好“开路”的应对准备。首诊急救单元的医护人员提前做好患者和家属的告知工作，签署知情同意书，做好转院的各种心理物质多重准备。其中，首诊医疗单元积极主动的沟通，必不可少。

物品准备  救护车准备好转运心电监护仪、电除颤仪、吸氧装置等必要的急救药品。保持除颤仪处于备用状态。抢救箱常规配备利多卡因、阿托品、多巴胺、肾上腺素等药物。再次电话联系接收单位做好接收患者的准备。

转运监护  1、转运中协助患者取平卧位，医生护士始终在患者的床头，密切观察患者神志、生命体征的变化。2、途中要保持各管道通畅并妥善固定，注意输液速度，保证输液安全。3、救护车担架车转运过程中速度不可过快。4、注意维护转运仪器安全。

规范交接  

AMI患者的救治理念不仅是强调医护间的配合问题，更是强调院际、科间多学科的相互配合。在绿色通道制度下，通过分工协作，以最短的时间给患者实行介入手术，使冠状动脉血运重建，挽救患者的生命。

因急性心肌梗死（AMI）属急危重患者，整个救治过程中会涉及到院际、多个科室间的转运和交接工作，因此，完善的交接制度必不可少，医护人员要详细交接患者病情、诊断、生命体征及肢体穿刺处情况、各管道通畅性、途中有无使用药品及特殊治疗措施、皮肤情况等，最后双方确认无误后，在交接记录本上签字。

（首发医师在线）