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本帖最后由 jjmjZy 于 2017-6-10 13:48 编辑
一般情况:王某某,女,1岁7个月,汉族。
主诉:发热4天皮疹1天。
现病史:患者于4天前开始出现发热,体温在38.5-39.3之间,无寒战及抽搐,咳嗽,为**性干咳,较为频繁,眼睛红,曾在乡卫生院就诊,输液3天(具体用药不祥)效果欠佳,症状加重,1天前耳后及颈脸部出现皮疹,皮疹发红,无明显瘙痒,患者无呕吐,日解稀便3次,无脓血及里急后重感,食欲差,睡眠可,夜间有哭闹,尿量可,体重无明里减轻和加重。
既往史:无手术外伤史。
预防接种史:有较为规律的预防接种史。
体格检查:体温:39.7度。脉搏:136次/分,呼吸:31次/分,血压:未测。
神清,精神较差,全身皮肤无黄染,颈后脸部有皮疹,耳后发际明显,未触及明显浅表淋巴结肿大,发热貌,眼结膜球结膜充血,有少许脓性分泌物,口唇红,咽部充血发红,左右口腔粘膜第二磨牙对应处粘膜粗糙,扁桃体无肿大,表面无脓性分泌物,颈软,两肺呼吸音粗,未闻及明里的干湿性啰音,心律:136次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音7次/分,四肢末梢暖,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:血常规见图。
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