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腰椎间盘突出是临床常见病，目前中西医疗法各有特色，方法多样。笔者通过分析腰突中西医病机的形成，运用经方辨证内治，临床验证，几无不愈，且远期疗效甚好。下面我们就来详细展开分析—— 一、 腰椎间盘突出的形成 我们先从解剖学入手大致了解下腰椎间盘的整体生理构造： 腰椎间盘位于两个椎体之间，是一个具有流体力学特性的结构，由髓核、纤维环和软骨板三部分构成，其中髓核为中央部分，纤维环为周围部分，包绕髓核，软骨板为上、下部分，直接与椎体骨组织相连。椎间盘实际上是一个密封的容器，上下的软骨板与纤维环一起将髓核密封起来。 接下来我们看看纤维环的构造 纤维环由胶原纤维束的纤维软骨构成，位于髓核的四周。纤维环用的纤维束相互斜行交叉重叠，使纤维环成为坚实的组织，能承受较大的弯曲和扭转负荷.纤维环的前侧及两侧较厚，而后侧较薄。纤维环的前部有强大的前纵韧带，后侧的后纵韧带较窄、较薄。因此，髓核容易向后方突出，压迫神经根或脊髓。 下面我们说说腰突的主要表现： 腰椎间盘突出是由于椎间盘变形、纤维环破裂、髓核突出而压迫或**椎管、脊神经及其邻近的组织而引起的以坐骨神经痛为主的临床综合症状。其典型症状是腰痛及腿部放射性疼痛。其表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性**或麻木感，有的可以直达足底部。严重的可以为由腰至足部的电击样剧痛并伴有麻木感。轻者可以跛行，重者行走蹲起翻身困难，甚至影响大小便问题和下肢不全性瘫痪。 下面我们大概看看腰突的中西医病因 西医研究，腰椎间盘突出主要是在椎间盘退行性变的基础上受到相应的急性或慢性损伤，而使纤维环破裂，导致髓核外突压迫神经根而导致腰痛或下肢放射性疼痛。神经根严重受压**，神经根会伴随水肿，形成所谓的炎症反应。同时疼痛，局部气血不畅，肌肉痉挛组织粘连，导致症状逐渐加重。 腰突根据其临床表现归属于中医“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”范畴。中医方面其发病原因为：内有虚损，正气不足，同时寒湿侵犯，导致脊柱内外的阴阳失调，气血运行紊乱受阻。局部饮淤互结，淤血水湿内停，气机必然不畅失宣通而形成虚实寒热夹杂的滞证。 由此看出腰突的产生是有内因和外因的。 下面我们中西医结合理解下腰突的病机 西医的内因是椎间盘退行性变，髓核含水量减少，软骨板变薄变脆，纤维环局部裂隙，在一定程度一定外因下，髓核由纤维环薄弱破裂处突出，**神经根而引起病变。髓核含水量减少，中医是什么？是虚寒正气不足，津血亏虚不养了。哪里虚则哪里邪气有机可乘，内外邪气不外乎风寒水湿淤血等集聚一处。 结合西医的说法，就是寒湿淤滞导致血行气机不畅，髓核突出压迫神经根淤肿疼痛，局部肌肉的紧张，组织失养，局部肌肉韧带粘连，于是更加导致腰椎部位的骨难正、筋不顺，脊柱运动的内外平衡出问题了。也就是中医的内外气血阴阳失调。往往越疼痛越压迫**紧张，越紧张压迫**疼痛越厉害。 所以腰椎间盘突出是个滞证为主的病机，滞本于寒，寒为虚，虚寒滞久则寒热水淤形成互结。寒热互结气机不畅导致局部的组织失养同时相应组织空间压力增大。临床发现腰椎间盘突出患者疼痛与腹压有关：腹压和脑脊液压力增高的可使腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。还有很多伴随高血压便秘的患者。 二、腰椎间盘突出的治疗 目前腰椎间盘突出治法比较多，中西医各有其特色。西医多采用牵引和手术疗法。 牵引的作用是使腰背肌肉放松，解除肌肉痉挛，减轻局部的充血渗出和水肿炎症反应，同时使腰椎间隙增大，解除突出物对椎间孔神经根的挤压，椎间盘间隙产生负压而使内压降低，改善局部微循环，消除**。这当然是治标之法，轻症可以当时缓解症状，但不能根本恢复。 严重症状的西医有手术疗法，这个目前医院治疗比较普遍，至于效果如何，大家都有所了解，不在今天我们的讨论范围内。我们今天主要讨论中医的治法。 那么不管中医还是西医的治疗，就是针对以上分析的病机，去解除滞证，消除局部以及整体的淤肿、**、压迫，释放压力。同时恢复正气，修复受损部位。 中药内服外用可改善病变部位的血液{MOD}，促进局部血液循环及神经根水肿的消失。减轻对神经根的**，促进肌肉功能的恢复从而解除疼痛促进炎症吸收。同时要考虑一定的强壮滋补，修复导致腰椎间盘突出的一系列环节的虚损退变根本。 中医的治疗方法也比较多，各种手法针法广泛应用于临床，如果治法得当科学，符合以上病机达到针对性治疗的，往往有很好甚至迅捷的疗效。这里我们只讨论研究一下中药内治。 根据以上病机分析，我总结治疗腰椎间盘突出的内治的几个重要环节，那就是温通、利水、活血、强壮四个主要方面。 下面我们分别来看看 （一），温通 刚才我们分析了，腰突病属于中医的滞证，滞本于寒。是气结血瘀痰凝导致的闭结不通，不通则疼痛。腰突发病的内因基础，就有虚寒而气血不和，正气不足于内，遇有风寒湿邪乘虚侵犯，则气血得寒而凝泣，运行不畅，痹阻不通。辛温药主要针对表里的风寒湿邪，使寒邪从表里得以温化宣散。寒邪得解而助气血通畅。按西医的理解，辛温药使患处血管扩张，促进局部血液和淋巴循环，改善病变部位血液{MOD}。使新陈代谢旺盛，促进神经根部的水肿消失，同时也促进了肌肉功能恢复和损伤组织的修复。所以祛寒是首要的根本。 这方面临床我常选择肾着汤为主加附子川乌细辛羌活或合桂枝附子汤等。这个病我很少用麻黄剂，麻黄剂药力较发散，而肾着汤比较首中下焦而达腰腿部位。尤其后面讲到加入续断牛膝杜仲等药证。用麻黄不如用羌活防风桂枝等，祛寒湿痹痛或顾护津液功效更全面。方药的选择也要针对病位的针对性。肾着汤我们都知道，甘姜苓术。温化温渗而偏祛中下焦的寒湿，虚寒有寒湿侵犯，腰腿部冷重疼痛以及影响二便，肾着汤最为常用。 附子。味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒（御览作痿）。躄拘挛，脚痛，不能行步。温阳去风寒湿痹要药，温阳去风寒湿气同时解寒瘀痹阻拘挛，痛痹不能行。 干姜。味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。温中逐风寒湿痹。 术。味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食。术附配伍，寒湿痹阻祛邪常用。另外术附配伍对风湿病小便有双向调节作用。 细辛辛温，温通经脉，祛风湿止痹痛，可利关节九窍，可以直入腰椎病变部位通关启痹。 羌活，味辛苦，微温。主治风寒所击，金创，止痛，贲豚，痫痉，女子疝瘕。风寒所击的滞证疼痛效果很好。并有一定活血功效。对于本病正对治。可助肾着汤燥化寒湿强化从表解力量。从内外祛寒湿而解痉痛。 （二），利水 滞证本寒，寒则水饮生。腰椎部气血阴阳失调，退行性变津血不足，营卫交换不利，血行不畅则易生水饮。腰突受压的局部炎性水肿，就有水饮和淤血的共同病机。饮淤越重，局部压力越大，利水可以达到局部泄压的作用以通畅气血化生津液。压力释放了，疼痛也自然会减轻。局部水淤热有痞结了，要设法打开它。 利水一般考虑泽泻汤为主，可辨证加萆薢防己等助肾着汤利水饮。腰突病人的饮证不是局限于局部，没有整体没有局部。尤其多见腰突病伴随高血压眩晕的很多。往往水热互见冒逆，甚至全身性体现，泽泻汤就更加符合病机。 泽泻，甘咸寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。有较强的祛水作用，降化水饮生津液而有去风寒湿痹的作用。也是风湿痹症要药。 萆薢，苦平。主腰背痛，强骨节，风寒湿，周痹，恶疮不廖，热气。可以涌泄风湿止痹痛，并有一定强壮消炎作用。 防己辛平，利大小便而去风寒温疟诸邪。 当然，这些药证的选择要考虑寒热之性与病机相符。寒湿，湿热或寒热错杂要衡量，不是随便都拿来用。所以治风湿痹症利水法也体现了经方表里同病，有表证皆有里饮的要遵循表里双解的原则。否则风易解湿难祛。单纯辛温发汗甚至大发汗往往祛不了风湿。为什么呢？胃气津血没有固护或及时化生，气血阴阳未得平衡，病邪还会乘虚而入。这是治疗风湿病的关键点。 （三），活血 活血法也是腰突治疗过程中要同时重点考虑的。腰突病局部经脉受损，气血阻滞而形成瘀滞。淤血停滞，气失宣通，可导致水饮停滞，水饮内停，气机不畅，也可导致血行淤阻，二者互相影响作为病理产物和致病因素互为因果。西医方面，腰突压迫周围软组织及神经根，再因局部血液循环不畅及某些外因**，导致局部淤血，神经根内循环的静脉充血而出现神经根及其周围的炎症、水肿瘀滞。行气活血散瘀可以促进水肿吸收，促进血液循环，增加组织细胞营养，促进对积聚的炎性代谢物的排泄，从而减轻对神经根的**。所以化瘀利水协同对治，是祛病邪同时改善腰突局部微循环的重要环节。所以利水也好，活血也好，总的方向都离不开促排泄、消瘀肿，解压。 活血药证方面可以考虑大黄 地鳖虫 桃仁 川芎 牛膝等。时方用各种虫类以及乳香没药等。 大黄地鳖虫，味咸，配合前面辛温药，可入血分辛咸以除滞。比如大黄附子汤。这个大黄与附子细辛配伍，辛咸除滞，辛苦除痞同时体现，通下寒滞痞结而止痛。切合病机。大便溏的情况可以地鳖虫换大黄或加桃仁或合桂枝茯苓丸。胡老说治疗偏侧疼痛，也是体现了寒热错杂寒为本的厥阴病机。——“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，易温药下之，以大黄附子汤。” 川芎，味辛甘，温。主治中风入脑，头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。（神农本草经）。此药针对虚寒瘀滞，能入血分而温通瘀血，并且辛可发散，甘能滋养，内能通瘀血，外能散血结，祛寒瘀。对于风寒之邪闭阻经脉，瘀血阻滞而肌肉痉挛疼痛者，用川芎，疗效很好。那么针对腰突病机的滞证，川芎是不是一味很好的药证？而且符合病机者一般用量不能小了，否则效果体现不出来。风湿病痹症的治疗，川芎往往是被忽略的一味好药。 牛膝，主伤寒，湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤，热，火烂，堕胎。对于寒湿痹阻久伤气血而筋骨受损不养疼痛，牛膝有活血通络，强壮筋骨和通利关节的功效。尤其下焦风寒湿痹日久，寒热伤津血而肢体关节痉挛萎痹疼痛者是特效药证。可涌泄风湿活血通脉、益血气损伤，强壮筋骨而止痹痛，是腰腿风湿痹痛的良药。 （四），强壮 前面我们提到，腰突患者骨质退行性变，髓核含水减少，软骨板变薄变脆，纤维环破裂，这都离不开虚损的前提。一方面，整体虚损气血不足筋骨肌肉疲劳失养，虚则易受外邪侵犯或外力损伤。另一方面，风寒湿邪或外力因素导致气血不畅，血脉不和痹阻，也加重局部营养供给不足，气血阴阳更加失衡，筋骨肌肉不养则功能退变或异常。所以在治疗腰突的过程中也要重视正气的恢复，祛邪同时修补筋骨损伤不足。真正达到标本兼治，防止腰突病变的反复出现。没有强壮修复的治疗往往是不彻底的治疗。 强壮修复的药证可以考虑续断 杜仲 牛膝 地黄 骨碎补 黄芪 当归 人参 山萸肉等。津血扶正药的应用，应在后期加强考虑好些，即标证基本解除后，否则一开始过度考虑滋补强壮影响急性期的病邪解除。强壮同时要有相当驱邪功效。 比如续断，味辛苦甘，气微温。主轻宣。主伤寒，补不足，金创痈伤折跌、续筋骨，妇人乳难。久服益气力。有接续断伤，促进组织再生和愈合的作用。解决筋骨断伤及风寒湿邪痹阻，关键有滋补修复强壮作用。那个破裂突出骨质退行性变是正对治。这个是腰突病必须考虑的药证。 杜仲，味苦甘，性温。主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。这个也是虚证腰脊伤痛的要药，益下焦精气伤筋骨痹痛而兼有祛湿功效。下焦精气不足虚劳而有湿邪侵犯的腰腿痹痛，杜仲少不了。 牛膝上面讲过。一药多功，腰腿风湿痹痛很好的药证。 地黄，味甘寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。这个药的功效我们多关注了它滋养精血的一面，其实它很关键的一个功效是活血。看看肾气丸，炙甘草汤，黄土汤，止血方剂及骨伤治疗的应用就会明白，它的功效同时也离不开活血祛瘀一面，逐血痹是它的关键功效。 暂时就讲这几个关键药证，其它药证就不一一列举。 关于腰突病，上面讲这四个方面不是单独应用，要同时兼顾，同时在辨证施治中有侧重地体现。几个环节的药证组合到一起，我们会发现，是不同的方证组合药症加减。不是药症堆积，是体现到方证中了。比如以下古人治腰痛的常见方证： 附子汤 附子 人参 芍药 桂枝 茯苓 白术 腰痛积年久痛方 地黄 白术 干漆 桂枝 甘草 肾虚腰痛方 丹皮 萆薢 白术 桂枝 腰痛少气，阴弱寒冷。。。方 甘草 续断 麦冬 薯蓣 附子 干姜 刺蒺 大黄附子汤 大黄 附子 细辛 独活寄生汤 羌活 寄生 牛膝 生地 细辛 川芎 杜仲 。。。。。。 肾着汤 桂枝附子汤 甘草附子汤 当归芍药散 。。。。。 以上讨论分析不是让大家堆积药证，而是搞清腰突病机，综合病机讨论药证方证。最终还是落实到方证药证上来精确对治。这也是我们经方辨证处方的一个思路，从病机-方证-药证逐渐清晰明朗精确。
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发表于 2017-5-26 17:07
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发表于 2017-5-27 08:49
