实践技能考试应试实用技巧（第三站）

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实践技能考试应试实用技巧（第三站）
第三站：机考包括心肺听诊，影像X线CT，心电图，医德医风（相对简单一些，记住一些规律特点就好）

第三站考试为机考，时间是比较充足的。包括心肺听诊2道、影像X线CT，B超3道、心电图2道还有最后一道送分的医德医风小视频题目，总共8道题。其中心肺听诊部分，每年丢分最多。心电图和X线片基本固定不变。对临床工作人员来说，这站考试的难度相对较大，但是，本站考试的分数相对较低，尤其是新增的B超和CT内容所占分值更少，共要求掌握的为9种疾病，不主张考生花费过多精力。在时间不够的情况下可以强化记住疾病的典型影像特点。
1.听诊的复习：因在考试中都会有听诊的导向，只有将鼠标放置在正确的听诊部位上听诊音才会出现，所以，掌握疾病的正确听诊部位就尤为的重要。

再一个记住心脏听诊的口诀吧，方便判断！
心脏听诊口诀
1.正常心音
第一心音低而长，心尖部位最响亮。一二之间间隔短，心尖搏动同时相。第二心音高而短，心底部位最响亮。二一之间间隔长，心尖搏动反时相。
2.窦性心动过速
贫血甲亢和发热，心炎心衰和休克。情绪激动和运动，肾上腺素心律过。
3.窦性心动过缓
颅内高压阻黄疸，甲低冠心心肌炎。药物影响心得安，体质强壮心律缓。两心音同时增强，常人运动或激动，两个心音同时增。高血压病贫血症，甲亢发热亦相同。
4.第一心音增强
室大未衰热甲亢，早搏“用药”一音强。二尖瓣窄“拍击性”，房室阻滞“大炮样”。
5.第二心音增强
P2增强二尖瓣窄，肺气肿和左心衰。左右分流先心病，肺动脉压高起来，动脉硬化亦常在。
6.第一心音减弱
二主瓣膜不全闭，心衰炎梗一音低。
7.第二心音减弱
动脉瓣漏或狭窄，动脉压低二音衰。
8.钟摆律
钟摆胎心律严重，心肌炎梗心肌病。
9.第一心音分裂
一音分裂心尖清，电延右束阻滞症。肺动高压右心衰，机械延迟而形成。
10.第二心音分裂
通常分裂有特点，最长见于青少年。呼气消失吸明显。
11.窦性心律不齐
窦性心律稍不齐，心音正常成周期。吸气加快呼气慢，健康儿童菲疾病。
12.早搏
期前收缩趁早搏，室性早搏为最多。房{BANNED}界共三种，心电图上易分说。
13.心房颤动
房颤特点三不一，快慢不一律不齐。强弱不等无规律，脉率定比心律低。
14.生理性杂音
生理杂音级别小，柔和吹风不传导。时间较短无震颤，儿童多见要牢记。
15.二尖瓣关闭不全
二尖瓣漏有特点，粗糙吹风呈递减。三级以上缩期占，左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。
16.二尖瓣狭窄
二尖瓣窄杂音断，舒张隆隆低局限。一音亢进P2强，开瓣音响伴震颤。
17.主动脉狭窄
主动脉窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般。递增递减颈部传，A2减弱伴震颤。
18.主动脉瓣关闭不全
主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减。胸骨下左心尖传，二区较清前倾声，呼末屏气易听见。
19.肺动脉瓣狭窄
肺瓣狭窄有特点，粗糙缩鸣属先天。杂音递增又递减，P2减弱伴震颤。
20.肺动脉瓣相对性关闭不全
肺瓣舒杂有特点，杂音多为相对性。柔和吹风卧吸清，二尖瓣窄常合并。
21.三尖瓣相对性关闭不全
三尖瓣区有缩鸣，杂音性质似吹风。多数相对关不全，极少数为器质性。
22.房间隔缺损
房缺杂音有特点，胸骨左缘二肋间。缩期杂音吹风般，P2分裂多无颤。
23.室间隔缺损
室缺杂音有特点，胸骨左缘三四间。响亮粗糙缩鸣音，常伴收缩期震颤。
24.动脉导管未闭
连续杂音有特征，粗糙类似机器声。动脉导管未闭时，胸左二肋附近听。
25.心包摩擦音
连续杂音有特征，注意鉴别胸摩擦。前倾屏气易听见，心梗包炎尿毒加。

· 分析X线照片时，首先应辨别是否正常，而后才能提出异常征象。例如肺内大片致密影，密度均匀一致，边缘模糊，如果邻近组织向患侧移位，则可能是肺不张，如无移位，则可能是肺炎。有些X线征象具有特征性，例如骨折、气胸、龛影、结石等等
· 3.心电图分析：关键是要熟记正常心电图的特征，各个波形和段的临床意义，然后才能掌握病态心电图的特征性表现。心电图是绝大多数考生的短板，如果时间有限，不建议大家钻牛角尖，因为这部分分值很低。
· 记住看心电图的方法：

第一步，看心律是否整齐，这一步至关重要，因为关系到后面对心电图的判断，所以第一部一定要看心律是否整齐，RR间期是否都相等。
第二步，假如是心律整齐的，看以下步骤：
1.看RR间期，小于三大格，心动过速，大于五大格，心动过缓。
2.看V1和V5导联，正常心电图V1主波方向向下，V5导联主波方向向上。如果V1或V5的QRS波成“M”型，则考虑束支传导阻滞，表现在V1为右束支，V5为左束支。（这个不用解释吧？）然后看QRS宽度，大于等于0.12秒，为完全性传导阻滞，小于0.12秒为不完全性传导阻滞。如果V1、V5的QRS波高尖，在V1上大于1.0mv（2大格），在V5上大于2.5mv（5大格），那么考虑心室肥大，V1高尖为右室肥大，V5高尖为左室肥大。
3.看I、III导联，这个只需要念口诀了，口对口，向左走，尖对尖，向右偏。就是看I、III导联的主波方向来判断心电轴是向左还是向右偏。
4.看ST段，ST抬高，表示心肌梗死，ST降低，表示心肌缺血。怎么判断是哪部分缺血或者梗死呐？V1、V2表示前间壁，V3、V4表示前壁，V5、V6表示前侧壁，V1-V4表示广泛前壁，I、aVL、V5、V6表示高侧壁，II、III、aVF表示下壁。这个后面附图给大家看就很好记了。
5.如果有看到p波缺如的，那么考虑室上性心动过速。
6.看P-R间期，大于0.2s（1个大格）表示房室传导阻滞。如果P-R间期固定，每个P波后都有QRS波，那么就是I度房室传导阻滞。
以上是针对心律整齐的心电图而言的。
第三步，假如是心律不齐的，看以下步骤：
1.还是看P-R间期，假如P-R间期进行性延长，QRS波正常，那么考虑II度I型房室传导阻滞；假如P-R间期固定，而部分P波后没看到QRS波，那么考虑II度II型房室传导阻滞；如果P波与QRS波无关系，P-R间期不固定，那么考虑III度房室传导阻滞。
2.看是否有宽大畸形的QRS波，如果有，那么考虑室性早搏（也叫室性期前收缩），如果有连续的三个或三个以上的宽大畸形的QRS波，那么考虑为室性心动过速。
3.如果看不到宽大畸形的QRS波，那么看II导联上RR间期较短的波，看到提前出现的P波，那么就考虑房性早搏。还有一种特殊情况就是，P波倒置的，这种情况考虑交界性早搏。
4.如果看到波浪形的P波，那么考虑房颤；
5.看到杂乱无章的锯齿状波形，也就是室颤了。

4.医德医风：是一个小视频。一般非常简单送分的题目。但也要注意陷阱！
医德医风是指执业医师应具有的医学道德和风尚。它属于医学职业道德的范畴。医学作为一种特殊职业，面对是有思想、有感情的人类。执业医师担负着维护和促进入类健康的使命，关系到人的健康利益和生命，而人的健康和生命又是世界万物中最宝贵的。因此，执业医师在职业活动中，不仅在医疗技术上要逐渐达到精良，而且面对一个个的患者还需要有亲切的语言、和蔼的态度、高度的责任感和高尚的医学道德情操，只有这样才能使自己成为德才兼备的医学人才和担负起“救死扶伤，治病救人”的光荣使命，也才能成为一个受人民群众爱戴的医生。
医德规范
a.救死扶伤，实行**的人道主义。
b.尊重病人的人格与权利，文明服务。
c.不泄漏病人隐私，专研技术，勤奋敬业。
收取红包的主要危害
a、危害了卫生行业的整体形象，扰乱了正常的医疗秩序。
b、侵害了患者的健康与利益。
c、腐蚀了医务人员的思想，必须予以制止。
如何追究回扣行为责任
a，记入年度考核表，停止6-12月的处方权。
b，情节严重的，给予相应的行政处分。
c，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

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好好好，多谢分享。

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真题训练 — 病例分析

病例摘要

男孩，5岁，发热3天，伴咽痛、皮疹1天。

患儿3天前受凉后出现发热，最高体温38.6℃，伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽，家属自行给予“泰诺”后，体温下降。1天前患儿又出现发热，最高体温打38.7℃，伴咽部疼痛，同时手足出现淡红色斑丘疹，部分为散在的疱疹，无恶心、呕吐、腹泻。发病以来精神差，睡眠尚可，进食减少，大小便正常。

既往体健，生长发育同正常同龄儿，否认药物过敏史，按时预防接种，无遗传病家族史。

查体：T 38.6℃，P 100次/分，R 30次/分，BP 90/70mmHg。急性热病容，神志清，精神差。双手掌、足掌、臀部可见成簇的淡红色斑丘疹和疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，少数疱疹内有浑浊液体。浅表淋巴结无肿大。咽充血，扁桃体I度肿大，口腔黏膜可见散在疱疹。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心律100次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。

实验室检查：血常规：Hb 125g/L, WBC 7.6*10^9/L, N 0.28, L 0.64, M 0.07, 异形淋巴细胞0.01，Plt 245*10^9/L, CRP 8mg*10^9/L (正常值≤10mg/L)。

初步诊断

手足口病

诊断依据

① 学龄前儿童，急性起病

② 发热3天，伴咽痛、皮疹1天

③ 皮疹分布在手、足、臀部及口腔黏膜

鉴别诊断

① 麻疹

② 风疹

③ 水痘

④ 猩红热或药物疹

进一步检查

① 胸部X线片检查

② 肝肾功能，心肌酶谱，血糖

③ 血清学检查：CoxA16 EV71抗体

④ 病原学检测：CoxA16 EV71的特异性核酸或病毒分离

治疗原则

① 消毒，隔离，避免交叉感染，上报传染病报告卡

② 休息，清淡易消化饮食

③ 注意口腔为皮肤护理

④ 维持水电解质酸碱平衡

⑤ 退热、止咳等对症治疗。

病例摘要

女，34岁，下腹痛伴发热1天

患者平素月经规律，无痛经，末次月经6天前，1天前出现下腹部持续疼痛并向腰骶部放射，伴发热，体温最高39.6℃，无恶心、呕吐、无腹泻，无出血，小便正常。自服“阿莫西林胶囊”2粒，无改善。急诊入院。既往体健，否认传染病接触史。生育史：1-0-0-1，无遗传病家族史。

查体：T 39.2℃，P 100次/分，BP 110/60mmHg，营养中等，皮肤黏膜无黄染及瘀点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心律100/分，律齐，腹软，下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

妇科检查：外阴：经产式，**：脓性分泌物多，宫颈无举动，有异味。宫颈：充血，举痛，颈管有脓性分泌物。宫体前位，稍大，质中，活动可，有压痛。右侧增厚伴压痛，左侧未触及明显异常。

实验室检查：Hb 110g/L，WBC 16.0×10^9/L,N 0.90，plt 210×10^9/L，尿妊娠试验（-）

B超：子宫及双附件未见明显异常。

诊断

急性盆腔炎

诊断依据

① 育龄妇女，下腹坠痛伴发热

② 查体：T 39.2℃，下腹部有压痛。妇科检查：**见脓性分泌物，有异味，宫颈充血、举痛，宫颈管有脓性分泌物。

③ 白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

鉴别诊断

① 急性阑尾炎

② 异位妊娠

③ 卵巢囊肿蒂扭转或破裂

进一步检查

① **分泌物湿片检查白细胞

② 宫颈分泌物淋球菌或衣原体检查

③ 宫颈分泌物细菌培养及药敏试验

④ CRP或血沉检查

⑤ 腹部B超

治疗原则

① 半卧位休息，对症支持治疗

② 抗生素治疗（首选广谱抗生素，根据药敏结果调整）

③ 中药治疗

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谢谢楼主分享，逢考必过