改"盲探"为"可见"，小儿神经阻滞的好帮手

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超声引导下的神经阻滞不仅可以为麻醉医生在术中及时判断患者的病情带来帮助，更加改变了麻醉医生以往对常规技术理解，提升了麻醉安全。

该技术在成人麻醉中应用的已较成熟，然而，小儿麻醉并非是成人麻醉的"缩小版"，在儿童中行神经阻滞麻醉具有更大的挑战。

主要原因为：小儿各种神经血管相距非常近，在穿刺的过程中极易对周围组织结构造成损伤；儿童配合性差，神经阻滞多在全身麻醉后进行，患儿无法描述穿刺时感觉，更加增加了损伤周围结构的风险。

正是由于以上原因，使得超声引导下的神经阻滞在儿童中的应用显得意义更大。笔者就当前超声引导下的神经阻滞技术在小儿麻醉中的应用进展作一综述。

一超声引导下小儿神经阻滞的优势

儿童由于尚处于发育期，各种神经的走形和分布与一贯的理解存在差异，而且位置更为表浅，传统的应用解剖标记和触摸血管定位的方式在儿童中存在有较大的隐患。

超声技术则具有直观、安全、有效的特点。超声引导下神经阻滞在可视条件下完成，对周围血管等结构可以较为清晰地分辨，同时在注入药物时，可见局麻药的扩散。这样有助于避免盲探操作对局部结构的损伤，缩短操作的时间，也可以减少局麻药物的用量，取得更为切实的阻滞效果。

国内目前小儿神经阻滞常用药物为罗哌卡因和布比卡因，应用的浓度范围为罗哌卡因0.2 % ～ 0.5 %、布比卡因 0.25% ～ 0.5%，总容量不超过 0.5 ml/kg。

二超声引导的神经阻滞在小儿麻醉中的应用

外周神经阻滞在儿童手术中的应用不仅可以取得良好的镇痛和肌肉松弛效果，而且可以明显减少全身**的用量。在临床实践中多采用 6 ～14 MHz 的线性探头，既有不错的分辨率而且具有合适的穿透深度，可以取得良好的操作体验。

1. 上肢神经阻滞

上肢神经阻滞应用最多的就是臂丛神经，方法有腋路、锁骨上及锁骨下几类。传统的盲探或神经**仪法，为避免穿破胸膜造成气胸，多采用腋路法。而在超声引导下各种方法均可获得不错的应用效果，且并发症的发生率均较低。

① 腋路臂丛神经阻滞

臂丛神经在腋顶部位置比较表浅，定位较为简单。传统方法多依赖麻醉医生的个人经验，失败率较高，而且易损伤动脉或造成神经内注药。利用超声辅助定位可以准确地将腋部各个结构分清，同时可行各个分支阻滞。

有报道指出，同等剂量下的局麻药在小儿臂丛阻滞中，单次阻滞和分支阻滞取得的效果基本相同，但分支阻滞的起效更快。而在成人中单次阻滞的效果则较分支阻滞的效果差很多。

② 肌间沟入路臂丛神经阻滞

肌间沟入路的臂丛神经阻滞时，患儿需取半卧位，手臂自然下垂，头转向对侧。儿童由于肺尖的位置相对较高，穿刺点又位于喉返神经附近，故常规穿刺易并发气胸或致喉返神经阻滞。

利用超声可以显示颈部的大血管以及深部的前中斜角肌。在该肌肉的肌间沟内可见多个低回声的神经根，此处即是注药部位。国外研究报道，采用超声引导对儿童行肌间沟臂丛神经阻滞，阻滞效果确定而且维持镇痛的时间可长达 20 h。

③ 锁骨上臂丛神经阻滞

此种阻滞方式对臂丛神经的阻滞最为完善，起效迅速而作用完善。探头位于锁骨上贴第 1 肋内侧移动可见锁骨下动脉，其外上方成簇的低回声区即为臂丛神经。超声引导在锁骨上区的穿刺可清晰地看见穿刺针的进针方向和位置，避开肺尖，从而有效地避免气胸的发生。

④ 锁骨下臂丛神经阻滞

一般而言，锁骨下入路的臂丛神经阻滞取得的效果与锁骨上入路类似。此入路探头位于锁骨下喙突的内侧，并呈矢状位扫描。由浅入深依次可见胸大肌、胸小肌、腋动脉，在腋动脉周围见高回声的三束椭圆结构即是臂丛神经外侧束、内侧束及后束。

有研究表明锁骨下入路的起效时间较锁骨上法慢，因而持续的时间也较长。同时锁骨下法发生 Horner 综合征的概率也较小。

小儿的膈神经及喉返神经的位置与肌间沟及锁骨上穿刺的位置较成人更近，易导致意外阻滞的情况发生，一旦出现则可能引起呼吸抑制或呼吸道阻力增加等情况，故在儿童尤其是婴幼儿中应用较少。

2. 下肢神经阻滞

下肢神经阻滞的应用较上肢阻滞更为广泛，而且对生理的干扰小，麻醉及镇痛的效果良好，所以在小儿麻醉的临床应用更加广泛。

① 坐骨神经阻滞

有研究表明，婴幼儿的坐骨神经在超声下可清晰地分辨，其原因可能是由于小儿周围肌肉组织相对薄弱所致。坐骨神经是体内最为粗大的神经，一般可选臀下及腘窝两个穿刺位点。

臀下阻滞时患儿以阻滞侧在上取侧卧，屈膝屈髋，探头位于坐骨结节及大转子的连线上，坐骨神经位于臀大肌及股二头肌交界处。腘窝处的坐骨神经分开为胫神经和腓总神经，探头在腘窝处见腘动脉，其外上方的内侧是胫神经，外侧是腓总神经。

② 股神经阻滞

腰丛的最大分支就是股神经。超声引导下的股神经阻滞对于小儿下肢尤其是股骨手术的麻醉及镇痛特别适用。

超声下股神经为股动脉外侧的高回声，而在两者之间的高回声条纹隔膜即为髂筋膜。穿破髂筋膜后即可在股神经周围注药，其实此时不光可以阻滞股神经，同时也可以阻滞股外侧皮神经以及闭孔神经，因为三者共同走行于髂筋膜下。

但在成人中单次注药往往仅能单纯的阻滞股神经，如不行分支阻滞或多次注药，效果则不如小儿理想。

3. 躯干神经阻滞

躯干神经阻滞可以满足下腹部手术的镇痛需求，因而目前超声引导的躯干神经阻滞多复合全麻，作为全身麻醉的一种辅助麻醉方式或仅单纯作为术后镇痛使用。

① 髂腹下-髂腹股沟神经阻滞

髂腹下-髂腹股沟神经参与支配髋关节及大腿上部的部分皮肤感觉，所以髂腹下-髂腹股沟神经阻滞（IINB）对于某些骨科手术，尤其是先天性髋关节脱位的镇痛效果较为确定。

同时，对于腹股沟区域的手术，如斜疝修补及睾丸固定术等，可以取得与骶管阻滞相近的效果。由于在超声下两者分别阻滞的难度极大且意义不大，因而临床上通常将髂腹下、髂腹股沟神经一并阻滞。通过超声引导可以有效地避免以往盲探操作中出现的股神经麻痹、结肠穿孔等并发症。

临床上通常将探头长轴置于髂前上棘位置，一侧指向脐。超声下可见腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层低回声肌肉结构。在腹内斜肌与腹横肌间见到两个低回声椭圆形结构，外部包绕高回声影，此即为髂腹下及髂腹股沟神经。

有学者报道盲探下 IINB 的到位率不到 50%，而超声引导的 IINB 基本可以做到 100 %。国外有研究表明 IINB 可以较骶管阻滞有更长的镇痛时间及程度。

② 腹横肌平面阻滞

腹横肌平面阻滞是指在腹横肌与腹内斜肌间的神经筋膜平面内注入局麻药物，阻滞腹壁的传入神经。 腹横肌平面阻滞（TAPB）最初只是单纯用于术后镇痛，后来逐步延伸到成人的下腹部手术。目前 TAPB 已在许多医院的小儿外科手术中得到应用。

腹横肌平面阻滞的是 7～12 对胸神经，后者支配的是腹前外侧壁的肌群。其中第 10 对胸神经位于脐平面，使得 TAPB 对于绝大多数的腹部手术来说可以作为良好的术后镇痛及复合麻醉的选择。

超声引导下的 TAPB 根据进针位置的不同可分为内路及后路。小儿的 TAPB 一般在全麻后进行，探头的位置在髂前上棘上方，与 Peti t三角(腹外斜肌、髂脊、背阔肌前缘三者之间)垂直。后路是在超声实时引导下于腹内斜肌和腹横肌间的筋膜内阻滞，若穿刺针紧贴髂前上棘则为内路。

目前已有将 TAPB 成功应用于新生儿的报道，但也有学者指出与 IINB 比较，TAPB 的效果可能略差。

三结  语

综上所述，超声技术与神经阻滞的结合不仅可以获得良好的临床疗效，同时也降低了盲探操作所可能引发的各种风险。但是由于前述的各种原因，超声引导下的神经阻滞在小儿麻醉中的推广应用，依旧任重而道远。

来源：转自医学界麻醉频道