社区医院病例回顾（33）糖尿病多个靶器官损害，社区医疗无可奈何

x****n

【一般情况】男性，55岁，城镇居民
【主诉】口干、多饮多尿8年，肢体末端麻木1年，全身乏力多汗3天
【现病史】于8年前发现口干，饮水量增加，尿量增多，症状逐渐加重。当时无情绪激动易激惹，无心慌心悸，无多汗盗汗，体重无明显下降。在当地医院就诊，空腹血糖超过20mmol/L，诊断为2型糖尿病。给予口服降糖药物治疗后症状改善（具体用药和血糖情况不详）。出院后自服保健品降糖，成分不明，医院建议的控制饮食及降糖药物治疗未再继续，未监测血糖。
1年前患者逐渐觉四肢末端不适感，继之麻木，同时发现双眼视物模糊，在外院门诊检查，诊断“糖尿病周围神经病”，“糖尿病眼底病变”，未系统治疗。3天前在口服“降糖保健品”后发生全身乏力，多汗，当时测血糖2.1mmol/L，知道是低血糖，遂去本市第三人民院治疗，症状消失。目前患者仍自觉全身无力感，有明显口渴感，来我院诊治。
病来自觉胸闷，略感气短，夜间平卧则气短加重，需坐位症状才能缓解。伴颜面部及四肢水肿。无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻。无意识障碍，无肢体抽搐，无肢体运动障碍，无二便失禁，饮食、睡眠欠佳，排尿量较以往减少，否认排尿困难，大便正常。

【既往史】发现血压升高10年，最高血压200/100mmHg，未坚持口服降压药物，未监测血压，门诊测血压140/100mmHg。3年前在外院诊断“冠心病”，病历资料丢失，时有胸闷、气短。1年前在外院诊断“慢性肾功能不全”，未系统诊治。

【家族史】否认父母早年患高血压、糖尿病、冠心病等病史。

【查体】神清语明，轮椅推入病房，查体合作，问答合理。血压120/80mmHg。面色晦暗，眼睑浮肿，口唇轻度发绀。颈部无畸形，气管居中，浅表淋巴结未触及肿大。可见颈静脉怒张。咽部充血，扁桃体不大，无化脓。眼球各向运动不受限，无眼震。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许干啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节无畸形，运动不受限，双下肢水肿。四肢远端浅感觉减退，四肢肌力5级，腱反射对称略减弱，双侧巴彬斯基征阴性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图：窦性心律，Ⅰ°房室传导阻滞（见图）。
化验：
随机血糖：4.2mmol/L
血常规：WBC4.26×109/L、RBC:3.91×109/L HB:107g/L
尿常规：PRO2+,RBC:30/ul,病理管型3LPF
总胆固醇：5.93mmol/L，甘油三酯：0.73mmol/L，高密度脂蛋白：2.22mmol/L，低密度脂蛋白2.96mmol/L
肾功：BUN：30.5mmol/L，Cr：246mmol/l
空腹血糖：3.6mmol/L，糖化血红蛋白6.7﹪
肝功能：ALT：35U/L
血离子钾：5.9mmol/L 氯：108mmol/L 钠：138mmol/L
心肌酶在正常值范围。

【初步诊断】
1.  2型糖尿病 并周围神经病变 糖尿病眼底病变
2.  糖尿病肾病 肾性贫血 高钾血症 慢性肾功能不全
3.  冠心病 心功能不全3级
4.  高血压病3级 极高危

【病情进展】
病情严重、复杂，多次劝患者到上级医院检诊，报病重，家属签字。
入院次日晨，发现患者右侧足跟底部出现皮肤破损。
入院后给予利尿剂、活血、扩冠、营养心肌，补糖，降钾，改善微循环等治疗，病情改善不明显，尿量减少，最低每日约400ml，加大利尿剂剂量病情改善不明显。
入院后检查：胸片示右侧大量胸腔积液，左侧少量胸腔积液，心包积液。心脏彩超：见图。化验：BNP6722，复查BUN38.9，Cr250。
经多次劝解，患者最终转院。

【讨论】
1.该患者显然不适合在我院治疗，但初期患者执意不肯转院，给了我们观察和尝试治疗的机会。请问：您有哪些治疗建议？
2.低血糖的可能原因？

x****n

社区医院病例回顾（33）糖尿病多个靶器官损害，社区医疗无可奈何

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

x****n

社区医院病例回顾（33）糖尿病多个靶器官损害，社区医疗无可奈何

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

a****生

患者存在高血压、冠心病、糖尿病等基础病，此次就诊在上述疾病的基础上发生了周围神经病变、肾功损害、心功不全和电解质紊乱等多种糖尿病并发症。检查发现胸腔积液和心包积液。病情复杂，分析应用利水剂效果差，除考虑DN外，不能排除血容量不足、低蛋白血症等因素。
多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，多浆膜腔积液最常见病因为：恶性肿瘤(31. 3 %) 其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。结合本例临床资料以心功能不全可能性较大。
本例可能存在营养缺乏（低蛋白血症）、继发感染、心功能不全和血容量不足等情况，处理起来非常棘手，应在抗感染、支持对症、降糖、纠正电解质和补充血容量等综合治疗的基础上边利边补，必要时可行胸腔穿刺放液缓解症状。
个人浅见。

x****n

该患者病情复杂，在社区医院治疗勉为其难，但是我们仍有可以做的事情，患者***主诉为低血糖症状，分析可能的原因是所用口服“降糖保健品”含有促泌剂之类的降糖药，包含可能的药物性肾脏损害，肾功能不全导致药物排泄减缓药物蓄积，病情加重使进食减少等等，都是发生低血糖的可能原因。遂给予补充水分和葡萄糖，经过治疗血糖逐渐稳定，症状消失，患者的肾功能不全，心功能不全没有明显改善，遂劝导患者到上级医院治疗！请参考：低血糖容易发生在哪些情况？（转）
https://bbs.iiyi.com/thread-3389671-1.html