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临床病例讨论
患者,女性,47岁,农民。
主诉“意识障碍17天”于2002年10月21日收入院。
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现病史:患者于2002年8月28日夜,无明显诱因下,出现右上腹持续性剧痛,并放射至腰背部,伴恶心、呕吐胃内容物,无发热、畏寒,无腹泻、呕血及黑便。至当地医院就诊查血淀粉酶>800U/L,尿淀粉酶>2000U/L,上腹部CT提示:急性胰腺炎,胆囊结石,予禁食,善宁、丹参、头孢噻肟钠、甲硝唑等治疗,腹痛基本消失,血、尿淀粉酶恢复正常。9月13日起患者出现反复呕吐,呕吐物为胃液及胆汁,无腹痛、腹泻、发热、畏寒等,血、尿淀粉酶又持高不降,胃镜检查提示胆汁返流性胃炎,B超示胆囊炎、胆囊结石,再予禁食、胃肠减压治疗。9月20日上腹部CT提示胆囊结石,急性胰腺炎较前好转。9月28日患者感头晕,伴视物旋转,经治疗后患者于9月30日呕吐停止。10月4日患者转入上海某医院就诊,并出现胡言乱语,复视,耳鸣,无呕吐、发热,病情逐渐加重。10月7日患者出现呼之不应、烦躁,头颅CT未见异常,10月9日行腰穿检查提示:脑脊液常规总细胞数2个,WBC2个,蛋白定性阳性;生化示蛋白、糖偏高,氯化物正常,免疫球蛋白明显增高;细菌学检查无异常;PCR结核杆菌阴性,单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型IgM弱阳性。予甘油果糖、脑组织保护剂(CDP、脑复康)、川芎改善微循环,醒脑净催醒、阿昔洛韦抗病毒治疗后,神志略有好转,偶有右上肢及双下肢轻度抽搐。病程中患者于9月28日曾有一次发热,最高38℃,经抗病毒治疗后,第2天热退。为进一步诊治,转入上海市一医院。患者既往有高血压病史5年,慢性胆囊炎、胆囊结石2年。
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入院体检:T36.4℃,BP140/95mmHg,神志不清,呼之不应,浅昏迷状态,查体不合作,压眶反射()。全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑,巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆,Ф3mm,对光反射存在。颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐,HR100次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,未及肿块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。双下肢无水肿,四肢未见异常活动,肌张力正常,双上肢腱反射(),右下肢腱反射(),左下肢腱反射(±),双侧病理征未引出。?
入院诊断:(1)意识障碍原因待查;(2)急性胰腺炎后;(3)胆囊结石;(4)高血压病。
入院后辅助检查:
生化全套、血钙、血糖、血气、血 |
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