髓核成形术治疗腰腿痛患者的选择(附45例临床初步报告)

甘*

髓核成形术治疗腰腿痛患者的选择(附45例临床初步报告)2005-1-3　来自：中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):93.　
刘保卫，王岩，刘郑生
　第一作者：男，副主任医师，医学硕士，研究方向：脊柱外科。
【摘　要】目的：探讨成形术治疗腰腿痛患者的最佳适应证。方法：应用髓核成形术治疗45例腰腿痛患者，男26例，女19例，平均年龄32岁(18～46岁)，病程平均2年(5个月～4年)，其中腰痛伴有下肢放射痛40例。手术前先进行椎间盘造影，然后行髓核成形术治疗，比较手术前后疼痛症状并进行疗效评定。结果：术后随访3—20个月，平均12个月。优良率为80％(36例)；腰痛伴有下肢放射痛者有效率为85％；椎间盘造影阳性者有效率为92％。无效8例，术后加重1例。结论：在下列情况下应用髓核成形术治疗腰腿痛患者将提高临床的有效率：(1)腰痛伴有下肢放射痛症状的患者；(2)影像学上表现为侧方小的椎间盘突出，以神经根**症状为主要症状者；(3)椎间盘造影阳性的患者。
【关键词】椎间盘源性下腰痛；腰椎间盘突出症；髓核成形术
【Abstracts】

　　髓核成形术(Nucleoplasty)是近年来用于治疗腰腿痛患者的一种微创方法。操作简单、安全是其最大的特点。我院自2001年初开始将该方法应用于临床，获得了良好的临床效果，报告如下： l资料和方法 1．1一般资料
　　自2001年3月～2002年11月，应用髓核成形术治疗的腰腿痛患者共45例(男26例、女19例)62个椎间隙，其中腰痛伴臀部及下肢反射性或放射性疼痛40例。病变为1个椎间隙的32例，2个椎间隙8例(其中有腰部手术史者l例)，3个椎间隙5例。平均年龄32岁(18～46岁)，病程平均2年(5个月～4年)。
　　病例选择标准[1]：年龄小于50岁的腰痛和／或腿痛而且病程少于4年的患者；保守治疗至少6个月以上无效者；神经张力试验阳性或阴性； MRI显示椎间盘退变，无神经根受压或仅有轻度受压(椎间盘突出<6mm)；无椎管狭窄；局部无骨折、肿瘤等其它病变。
1．2治疗方法
　　患者俯卧于手术台上，电视透视下定位。在距棘突连线旁8～IOcm处用 0．5％利多卡因局麻，用17G穿刺针与椎间隙平行同时与矢状面呈35°～45°角方向穿刺，针尖达椎间盘中央，注入优维显300(广州先灵药业有限公司)行椎间盘造影。记录产生疼痛时造影剂注入量，平均注入2．8ml(1．7～3．5m1)．如注入量大于 3．5m1．说明造影剂已漏入椎管内(透视下可证实)。在注入造影剂时，详细询问患者是否有疼痛感以及疼痛的性质、部位和平时发病时的症状是否相同。电视下观察造影剂的分布情况，以判定椎间盘退变程度。根据情况选择是否进行髓核成形术。应用美国杰西公司提供的 ArthroCare System 2000型治疗仪，并按其要求操作，进行髓核成形术。治疗完毕后椎间盘内注入凯得林0．75g(0．5m1)。术后患者不再用抗生素，尽量卧床休息3d(可下地行走、如厕等活动)，同时可进行功能锻炼。3个月内避免久坐、弯腰、抬重物等活动。
1．3疗效评定标准
　　优：症状完全消失；良：症状明显减轻，能恢复正常工作；无效：症状无任何改善；差：症状加重。
2结果
　　
表l 45例患者疗效评定结果
注：①2例伴有神经根自主区麻木；②1例有造影剂外漏：③3例有造影剂外漏
　　见表l。术后随访3-20个月，平均l2个月.45例患者中优6例，良30例(优良率为80％)；无效者8例(20％)；差I例。术后症状立即减轻者30例；恢复到最佳状态通常需要1个月(术后)。无l例发生任何并发症。
　　治疗效果差的l例为男性，21岁，MRI显示为L4／5、L5~S1中央型椎间盘突出，术中椎间盘造影诱发疼痛实验阴性，因患者要求进行治疗而实施髓核成形术，术后坐立时间明显较术前短(由术前30min减少到术后5min)，经保守治疗，术后3个月恢复到术前水平。在侧方型椎间盘突出组无效的l例亦为为椎间盘造影阴性。腰痛伴反射性或放射性疼痛组中无效的6例中2例伴有神经根自主区麻木，疼痛只是得到部分缓解。
　　腰痛伴臀部及下肢反射性或放射性疼痛的患者较单纯下腰痛的患者有效率高(85％比40％)；无突出和侧方突出者比中央型突出者有效率高(89％-90％比64％)；椎间盘造影诱发疼痛实验阳性者的有效率明显高于阴性患者(92％比14％)。因资料较分散，未行进一步的统计学分析
。 3讨论
3．1髓核成形术的特点
　　髓核成形术是一种控制性组织消融方法(controlled ablation-coblation)。是应用lOOkHz射频能使组织内的离子(K+、Na+等等)形成等离子体，并将其加速，这种加速的等离子体将髓核组织内的肽键打断，形成元素分子和低分子气体(02、 H2、C02)，这些气体从穿刺通道逸出，从而达到减压的目的，因此又称为等离子刀。这与其它射频仪器(高频电刀等等)不同。其它射频仪器的频率在200kHz以上，其工作原理是使作刚部位的分子往返运动产生热效应，导致组织坏死而发生作用。 ArthroCare System 2000治疗仪在消融过程中仅产生40℃的温度，而在应用另外一个程序进行加热(70℃)时，可将髓核内的胶原纤维收缩固化，使髓核的总体积缩小，降低椎间盘内的压力，而达到内减压的目的[2-4]。与其它内减压术相比较，其特点是创伤小(直径lmm的穿刺孔)；操作简单(局麻下进行穿刺)；安全(治疗时的温度为40℃-70℃，且仅对周围2mm范围内的组织产生作用)；椎间盘内无出血及残留的坏死组织。
3．2影响临床疗效的因素
3．2．1临床症状
　　本组结果表明，腰痛伴臀部及下肢反射性或放射性疼痛的患者较单纯下腰痛的患者有效率高。在单纯下腰痛(椎间盘内紊乱)的患者中，症状主要来源于对长人的神经末梢(窦椎神经)产生**[5~9]，因而临床症状相对较轻，而内减压术并不能对产生症状的病理变化(纤维环环状或放射状撕裂的病变、内生的神经未梢)直接产生作用，因此疼痛缓解可能会不明显：相反，腰痛伴臀部及下肢反射性或放射性疼痛的患者中，病变对神经根或神经末梢的**较大，临床症状相对较重，很小的压力减低，会明显地减轻病变对神经根或神经未梢的**，因而症状缓解也明显。这类患者在影像学上多表现为椎间盘膨出或小的突出。值得注意的是影像学上的退变严重程度与患者的临床症状并不成正比关系[3]，应用椎间盘造影检查是否能诱发疼痛方可明确这一关系。
3．2．2椎间盘突出类型
　　本组结果显示，无突出和侧方突出者比中央型央型突出者有效率高。侧方突出者主要是病变对神经根直接造成压迫和**而产生症状，在压迫较轻的情况下，压力一旦减低，其症状会明显减轻或消失，但如果突出较大、压迫较重(临床上出现感觉、肌力的改变)或突出的髓核被纤维环所嵌顿，这种内减压术就很难产生作用，疗效也较差或根本就无效。本组中的l例无效患者即属此类情况(椎间盘造影阴性)。同理，在明显中央型突出者，内减压术也很难对其突出部位产生作用，因此疗效相对也较差。在无椎间盘突出组，虽然病变不对神经根和硬膜囊产生压迫，但如表现为腰痛伴臀部及下肢反射性疼痛，说明对长入的窦椎神经未梢**较重，内减压术消除了导致产生症状的外部因素，因此疗效相对较好。
3．2．3椎间盘造影结果
　　Colhoun[10]等人报道椎间盘造影时诱发疼痛患者，经前或后路将脊柱成功融合后有89％症状得到改善。而造影时不能激发疼痛、仅有椎间盘形念学退变表现者成功率仅为52％。本组病例中的椎间盘造影结果仅以是否能诱发疼痛为判断标准，注入造影剂使椎间盘内压力增加，如能诱发疼痛，说明椎间盘内压力增高是患者下腰痛的主要原因，实施内减压术有效。从本组资料分析结果可看出，诱发疼痛实验阳性者的有效率明显高于阴性患者。
3．3髓核成形术的适应证
　　在以往的报道中[3、4]，髓核成形术的适应证分为两类，(1)椎间盘源性下腰痛：椎间盘造影阳性、椎间盘高度≥75％和中央型椎间盘突出；(2)针对椎间盘突出：腰痛≥腿痛，MRI证实为包容性椎间盘突出，椎间盘造影阳性。本组资料的分析结果表明，应用髓核成形术治疗腰腿痛的患者，应在严格掌握上述适应证的基础上，结合如下临床特点，将能提高其疗效。(1)腰痛伴有下肢放射痛症状的患者，说明病变对神经根或神经末梢的**较大，减压后能明显减少对神经根的**；(2)影像学上表现为侧方小的椎间盘突出，此类患者的症状是以神经根**为主，一旦椎间盘内的压力减小，症状会得到明显的改善。

参考文献
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