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[病例讨论] 社区医院病例回顾(43)眩晕患者伴随椎动脉血管杂音

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发表于 2017-6-13 15:38 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-6-13 15:38 编辑

【一般情况】女性,80岁,城镇居民
【主诉】头晕站立不稳1周,加重伴恶心呕吐2天
【现病史】患者1周前无明显诱因出现头晕,站立不稳,自行在社区医院静点“小牛血”治疗,病情无明显改善。3天前就诊时测血压高达180/100mmHg,遂口服氨氯地平降压,血压控制尚可,可维持在150/90mmHg。2天前出现上述症状加重伴恶心呕吐3次,呕吐物为胃内容物,无咖啡色物,自觉头晕头沉,站立不稳,全身乏力,起床活动困难。今日就诊于我院,头CT示:多发腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘、脑萎缩,空腹血糖为20.9mmol/L,门诊诊断“脑梗塞”入院治疗。病来无意识障碍,无肢体抽搐,无发热,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,无腹痛腹泻,无肢体瘫痪。饮食夜眠欠佳,二便正常。
【既往史】否认药物过敏史。

【查体】左侧血压140/90mmHg,右侧145/90mmHg。意识清楚,精神不振,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,呼吸音清。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律63次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧桡动脉搏动对称正常,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常。深浅感觉对称正常。右下肢膝腱反射减弱,双侧巴彬斯基征阳性。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。

【辅助检查】
心电图:窦性心律;ST-T改变
头CT示:多发腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘、脑萎缩
门诊化验:
肾功:BUN 7.7mmol/L,CREA 49umol/L
胆固醇 5.43mmol/L,甘油三酯 1.16mmol/L
空腹血糖20.9mmol/L,肌钙蛋白阴性
血离子:钾4.1mmol/L、钠134mmol/L、氯99mmol/L
尿常规:酮体+-,白细胞1067/ul

次日复查:
肝功:正常
复查晨空腹血糖:14.9mmol/L
糖化血红蛋白 11.4%
复查尿常规:白细胞685/ul

【初步诊断】
1 脑梗塞
2 高血压病3级 极高危
3 2型糖尿病
4 冠心病 心肌缺血
5 尿路感染

【治疗】
低盐低脂糖尿病饮食;监测血压、血糖;血栓通,果糖,厄贝沙坦,愈心痛,辛伐他汀,阿司匹林肠溶片,静脉胰岛素结合三餐前小剂量胰岛素降糖,左氧氟沙星
【诊疗经过】
该患者在诊疗过程中发现一个现象,双侧锁骨上窝,颈后三角,胸锁乳突肌乳突区,结果发现右侧胸锁乳突肌乳突区可闻及血管杂音,考虑右侧椎动脉C3段可能存在血管狭窄或斑块。



胸锁乳突肌乳突区深部有椎动脉走行弯曲相对表浅,更容易发现血管杂音,是入颅动脉听诊区之一。如图所示:
0001.jpg

0002.jpg

【讨论】
1.按如上临床资料该患者能否诊断“后循环缺血”?
2.后循环缺血跟“前循环缺血”的主要区别有哪些?


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发表于 2017-6-14 15:26 | 显示全部楼层
1、根据病人症状可为后循环缺血缺,但双侧锁骨上窝、颈后三角区、胸锁乳突肌乳突区闻及的血管杂音不一定全是椎动脉狭窄,应血管彩超后确定。2、前循环缺血为颈内动脉—大脑前动脉、中动脉的缺血,表现为失语、失读、失认、偏瘫、意识障碍、震颤、偏盲等。后循缺血为椎基动脉系的缺血,表现为头晕/眩晕、头痛、呕吐、复视、视觉障碍、视野缺失、共济失调、行走不稳、构音吞咽障碍等。

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发表于 2017-6-14 20:54 | 显示全部楼层
后循环缺血

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发表于 2017-6-19 06:54 | 显示全部楼层
脑前部血液循环即颈内动脉系统,{MOD}范围包括眼部、大脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质及白质及基底神经节等,约占脑部的3/5,血液循环障碍后引起复杂多变的表现,主要为颈内动脉—大脑前动脉、中动脉的缺血表现;后循环又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉等组成,主要向脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶等结构供血.后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是常见的缺血性脑血管病。后循环缺血包括后循环的TIA和梗死。本例符合后循环缺血的特点。

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发表于 2017-6-20 15:28 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-6-20 15:35 编辑

1.脑组织发生缺血坏死的病理改变的过程必然伴随血流下降甚至中断

2.发生血流(灌注)减少或中断,必然有血管闭塞、血管狭窄、血液灌流量下降

(1)血管闭塞和狭窄:可以是动脉硬化高血压导致穿动脉透明玻璃样变性),动脉粥样硬化,颅内动脉炎动脉狭窄,动脉粥样硬化斑块脱落引起动脉到动脉栓塞,颅内动脉损伤性动脉血栓栓塞,房颤心房附壁血栓,心内膜炎炎性栓子,体静脉系统反常血栓,盗血综合征,颅内占位压迫颅内动脉等

(2)血液灌流下降:全身容量不足(合并存在动脉先天畸形或动脉狭窄,更容易发生卒中事件)

3.在临床上仅听到颅脑供血血管有杂音并不能断定该血管有斑块(需要影像学证据),更不能确定该血管{MOD}范围的脑组织发生缺血一定跟血管杂音有关系

4.在临床上发现比较肯定的脑动脉血管杂音的时候,应该警惕动脉粥样硬化,应该积极寻求影像学(血管内超声、MRA、CTA、DSA等)检查确定斑块和狭窄是否确实存在

5.在基层社区卫生条件下,如果血管杂音跟家族史、年龄、吸烟、高血压、高血脂糖尿病以及同型半胱氨酸血症中的某一项或几项危险因素形成“证据”链条的情况下,不妨把发现的血管杂音,当成动脉粥样硬化的证据,甚至他汀类药物治疗的证据。



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