单纯性胸腰椎骨折中医临床路径 （2017年版）

草****医

单纯性胸腰椎骨折中医临床路径

（2017年版）

路径说明：本路径适用于西医诊断为单纯胸椎骨折或腰椎骨折的住院患者。

一、单纯性胸腰椎骨折中医临床路径标准住院流程

(一)适用对象

1.中医诊断：第一诊断为单纯性胸腰椎骨折(骨折病的中医疾病分类名称代码为：BGG000）。

2.西医诊断：第一诊断为单纯性胸腰椎骨折（ICD-10编码为：S32.001腰椎骨折；S22.001胸椎骨折）。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)中胸腰椎骨折诊断标准。

（2）西医诊断标准：参照《外科学》第8版 （陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，2013年）。

2.分期及证候诊断

参照全国中医药高等院校教材《中医正骨学》（黄桂成，王庆普主编，人民卫生出版社，2012年）。

（1）早期（血瘀气滞证）：伤后1～2周。

（2）中期（营血不调证）：伤后3～4周。

（3）后期（肝肾不足证）：伤后4周以上。

(三)治疗方案的选择

参照国家中医药管理局印发的 “单纯性胸腰椎骨折中医诊疗方案（2017年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为单纯性胸腰椎骨折。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准住院日为≤35天

(五)进入路径标准

1.第一诊断符合单纯性胸腰椎骨折诊断标准（TCD编码为BGG000,ICD-10编码为：S32.001腰椎骨折；S22.001胸椎骨折）的新鲜骨折患者。

2.X线片显示椎体压缩小于30%。骨折阶段：T10-L3。

3.爆裂型骨折骨块向后移位不超过椎管1/3。

4.除外病理性骨折。

5.同时具有其他诊断，但不影响第一诊断的临床路径实施流程。

(六)中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目

1.必需的检查项目

脊柱X线片、胸腰椎MRI，骨密度、下肢静脉彩超；肝功能；心电图；血常规；凝血功能检查、血浆D-二聚体测定。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如椎体CT、、肾功能、肝、胆、胰、脾、肾彩超、电解质、尿常规、胸部透视或胸部X线片等。

(八)治疗方法

1.早期（血瘀气滞证）

（1）骨盆牵引、腰背部垫枕、腰背肌功能锻炼

（2）辨证论治：行气活血、消肿止痛

2.中期（营血不调证）

（1）骨盆牵引、腰背部垫枕、腰背肌功能锻炼

（2）辨证论治：活血和营、接骨续筋

3.后期（肝肾不足证）

（1）脊柱支具外固定、腰背肌功能锻炼

（2）辨证论治：补益肝肾、接骨续筋、舒筋活络

(九)出院标准

1.胸、腰背部无明显疼痛。

2.X线片复查骨折椎体高度维持稳定。

3.无严重并发症。

(十)变异及原因分析。

1.因并发其他部位损伤致使治疗时间或卧床时间延长，增加住院费用。

2.合并糖尿病等其他内科疾病可使治疗时间延长，增加住院费用。

3.治疗过程中发生了病情变化，如出现下肢麻木等严重并发症，退出本路径。

4.因患者及其家属要求而影响本路径的执行，退出本路径。

二、单纯性胸腰椎骨折临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为单纯性胸腰椎骨折（TCD编码为BGG000，ICD-10编码为：S32.00腰椎骨折；S22.001胸椎骨折）

患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：         住院号：           

发病时间：   年  月  日  时  分  住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日

标准住院日≤35天                 实际住院日：   天

时间	年   月   日    （第1天）	月   日至   月  日    （第2～3天）	月   日至   月   日    （第4～14天）
主    要    诊    疗    工    作	□询问病史、体格检查    □下达医嘱、开出各项检查单    □完成首次病程记录    □完成入院记录    □完成初步诊断	□向家属交代病情和治疗注意事项    □签署相关知情同意书    □指导患者行五点练功	□根据患者病情变化及时调整治疗方案    □向患者家属交代需要配合治疗事项    □指导患者行腰背肌五点练功
重    点    医    嘱	长期医嘱    □骨科护理常规    □分级护理       □中医辨证治疗    临时医嘱    □X线片      □骨密度    □椎体CT    □椎体MRI    □肝功能、电解质    □血常规    □心电图    □凝血功能检查    □下肢静脉彩超    □血浆D-二聚体测定    □肝、胆、胰、脾、肾彩超	长期医嘱    □骨盆牵引    □中医辨证治疗    □腰椎垫子       临时医嘱    □根据病情予以中药调理    □根据患者病情对症处理	长期医嘱    □骨盆牵引    □腰椎垫子    □中医辨证治疗    □接骨续筋类中成药    临时医嘱    □根据病情予以中药调理
主    要    护    理    工    作	□入院介绍    □入院健康教育    □介绍各项检查前注意事项    □指导患者床上翻身	□治疗前中医情志疏导、健康教育    □安排并指导陪护工作    □晨晚间护理、夜间巡视    □指导患者床上翻身	□指导陪护工作    □晨晚间护理、夜间巡视
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无 □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
责任    护士    签名
医师    签名
时间	月   日至   月   日    （第15～28天）	月   日至   月   日    （第29～34天）	年   月   日    （第35天，出院日）
主    要    诊    疗    工    作	□根据患者病情变化及时调整治疗方案    □指导患者加强五点腰背肌功能锻炼	□根据患者病情变化及时调整治疗方案    □指导患者加强五点练功    □上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间	□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼    □交代出院注意事项、复查日期    □开具出院诊断书    □完成出院记录    通知出院
重    点    医    嘱	长期医嘱    □骨盆牵引    □腰椎垫子    □中医辨证治疗    □接骨续筋类中成药    临时医嘱    □根据病情予以中药调理    □复查X线片	长期医嘱    □分级护理    □骨盆牵引    □腰椎垫子    □接骨续筋类中成药    □使用脊柱外固定支架逐渐下地活动    临时医嘱    □根据患者恢复情况对症处理    □复查X线片（出院前日）	长期医嘱    □停止所有长期医嘱    临时医嘱    □开具出院医嘱    □出院带药
主    要    护    理    工    作	□密切观察患者情况    □晨晚间护理、夜间巡视	□指导康复治疗    □晨间护理、夜间巡视    □指导患者下地活动量，循序渐进	□介绍康复计划    □交代出院后注意事项    □协助办理出院手续    □送病人出院
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
责任    护士    签名
医师    签名

（山东省文登整骨医院）

医****锋

谢谢分享，辛苦了。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。