非布司他真的是降尿酸药物的“王牌”吗？

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来源:医学之声

医者如武者，都希望手上能有好***可用，2013年非布司他在中国上市，余医生第一时间就拥有了这一降尿酸的新***，并以此为契机作为主要创办者之一开立了痛风专病门诊，源于深圳地区特点，痛风患者选择非布司他治疗的比例远远超乎想象，使用至今近四年，已积累了较多的经验和心得。前面关于痛风的科普文章写了不少，但虽然大家强烈要求撰文介绍非布司他，却一直迟迟没有落笔。近日，余医生关于非布司他的两个研究论文，均已被SCI期刊接收，故撰文科普此药，也把自己的研究结果与大家分享。


非布司他的适应证是：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。


非布司他治疗痛风患者高尿酸血症的适应证是毋庸置疑的，但对于无临床症状的高尿酸血症，是否需要使用，则应根据高尿酸血症患者的血尿酸水平和是否存在心血管危险因素综合判断。


说明书中非布司他的推荐剂量是40mg或80mg，每日一次口服。说明书推荐非布司他的起始剂量为40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（约357?mol/L），建议剂量增至80mg，每日一次。


笔者研究了306例使用非布司他降尿酸治疗的痛风患者，我们的数据提示，对于中国的痛风患者，使用非布司他40mg，每日一次，大多数患者可在4周内达到目标血尿酸值。痛风降尿酸治疗是个长期的过程，我们要做的是打持久战，并不要求急于在2周内就使血尿酸控制达标，而且也无数据提示在2周内快速达标可以改善痛风患者的长期预后，基于以上考虑，笔者建议非布司他起始剂量为40mg，每日一次，使用4周血尿酸水平不达标，再考虑增加剂量。


非布司他降尿酸治疗的效果是确切的，优于别嘌醇和苯溴马隆，这在既往的一些研究中都已明确。说起非布司他，大家的印象都是有效且副作用小，但是，但凡是个药，就会有相应的副作用，使用非布司他有什么不良反应是需要医生和患者特别注意的？


既往国外研究中，关于非布司他的不良反应，有三方面可能值得我们关注。


首先，是非布司他的肝功能损害。使用非布司他降尿酸治疗导致中止治疗最常见的不良反应是肝功能损害。就此，笔者分析了非布司他治疗与肝功能损害相关的危险因素，来自痛风门诊的306例患者随诊半年的研究数据表明：年龄、饮酒、他汀类药物的使用、脂肪肝以及基础的肾功能损害是使用非布司他发生肝功能损害的危险因素。据此，研究确立了预测模型，通过对照nomogram我们可初步判断患者用药过程发生肝功能损害的风险，对于风险高的患者，非布司他应选择更低的起始剂量，使用过程增加肝功能的监测以减少发生风险。


使用nomogram图可计算使用非布司他患者出现肝功能损害的风险。例如，根据患者的年龄，可得到对应的分数，每个指标对应的分数总和对可对应相应的发生风险。


使用ROC曲线判断该预测模型的检验效能，曲线下面积为0.8424，提示该预测模型可较好的预测使用非布司他患者出现肝功能损害的风险。


非布司他使用的第二个常见不良反应是可能增加痛风急性发作的风险。因此，规范的诊疗指南推荐使用非布司他的同时使用秋水仙碱、非甾类抗炎药或激素预防性抗炎。但是，目前现行指南中，仅秋水仙碱和非甾类抗炎药的预防性抗炎是有循证医学依据的，但都是针对别嘌醇降尿酸治疗的预防性抗炎研究居多，并没有专门针对使用非布司他的患者进行相关研究。笔者研究了使用非布司他期间预防性抗炎方案的选择问题，一共入组273例使用非布司他降尿酸的痛风患者，结果提示使用秋水仙碱和激素预防性抗炎的病人，痛风急性发作次数较未使用预防性抗炎者均明显减少，且发作的疼痛程度减轻。而使用秋水仙碱者发生急性发作的次数又低于使用激素者。并且，使用预防性抗炎措施，并未增加患者的不良反应。基于研究数据，笔者认为秋水仙碱和激素均可有效降低痛风急性发作的发作频次和严重程度，首选秋水仙碱。研究中推荐秋水仙碱用量0.5mg每日一次，激素为相当于等量**7.5mg每日一次。


非布司他使用第三个可能存在的不良反应是心血管风险。既往国外研究表明，非布司他80mg每日一次用药可增加心血管风险，而40mg每日一次用药组则与对照组无统计学差异。也是基于大部分中国人群使用非布司他40mg每日一次已可以有效控制血尿酸水平，故笔者建议，使用非布司他治疗时，是否急于将非布司他加量至80mg每日一次，确实是值得商榷并且需要进一步研究数据支持的。


笔者一直强调，对于任何一个疾病，都没有绝对的好药，任何药物，都需要充分了解其作用与副作用，在临床中根据患者的个体化情况选择用药。痛风的治疗也是如此，目前国际主流指南推荐降尿酸治疗的一线用药为别嘌醇和非布司他，医生应根据患者的情况，选择最适合的方案。