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[其他] (原创)《医疗质量简报》 不是一叠无用的废纸

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发表于 2017-1-22 22:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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        下发各科室的《医疗质量简报》  可不是一叠无用的废纸
       
   《医疗质量简报》是各医院医务部()为了不断提升医疗质量,交流临床经验,展示诊疗成果,查摆存在问题而创办的院内月刊,是供医护人员分享,提供给医务人员的学习交流平台。在这里,汇集着医院内各科室专科专病诊疗的经验,医务人员应该汲取的教训。医护人员在工作之余,若能认真品味阅读,会对今后的医疗护理工作做到有针对性的改进。
众所周知,医务人员平时工作都很繁忙、琐碎,但是,这些,都不是阻碍大家学习的理由和绊脚石。
《医疗质量简报》一般分为医疗动态、查出问题、整改分析三大版块。
医务科组织医疗质控组成员按照最新《医疗文书书写规范》的要求对当月归档病历进行统一检查,并对检查结果进行整理,从书写格式,到病历内容进行系统严格的检查,并将检查中发现的问题和缺陷及时在院周会上进行通报。
质量较高的病历:内容详实完整,整份病历无一处涂改,病程记录及时认真,签字及时到位。这是一个医生,乃至一个医疗小组的团队水平的集中体现,也是医护人员期待的最好结果,大家努力的共同目标。
而存在问题的病历,通过检查、通报这些督促管理行为,对病历书写者(管床医生、主管护士、科主任、护士长)都是一个促进并改进的过程。而这,也是医院内发布《医疗质量简报》的终极目标:希望各临床科室、各病历书写者,认真对照检查所发现的问题,及时进行整改,以期消除因病历缺陷所造成的医疗质量隐患,切实提高医院的综合实力和医疗护理水平。
医疗动态   相当于院内的新闻导读,医务科月内组织的各种形式的学习、培训,都在这里。如,76日,xx副主任医师在四楼电教室进行了《询证医学文献阅读》知识讲座,各科医护人员积极参加,认真学习、领悟;728日,外一科xxx主治医师在9楼会议室与大家一起分享了同济医院泌尿外科进修感受,并对男性不孕不育相关知识向大家做系统讲解;730日,xxx主任医师精心为医护人员准备了《肛肠疾病知识讲座》,使医护人员对肛肠科疾病知识、开展的手术有了更深入的了解……这些都是院内业务学习的内容和动态,也是医生们的继续教育内容,需要大家积极参与、了解的内容。
查出问题
1、医疗术语用词不当   有的医生文字掌控能力差,医疗术语运用不当,如,首次病程记录中“小便失禁”写成“尿床”。
2、前后自相矛盾   病历组成逻辑错误,出现前后描述矛盾的情况,显示出书写者审核不严谨、思维混乱无序。如入院记录中主诉和现病史“胸闷”一词自相矛盾,主诉中有胸闷,现病史却写“无胸闷”;入院记录中现病史和既往史自相矛盾,现病史中“糖尿病3年”,既往史中出现“无高血压、糖尿病等慢性病史”等。
3、病历信息填写不全   这些缺陷,主要存在于患者的辅助检查单上,如检验报告单病人信息填写不全;知情谈话记录不完善;病案首页项目填写不全等。
4、签名不全  突出表现在授权委托书无委托人签字。
5、叙述敷衍  直接显示出书写者的工作态度:不认真,敷衍了事。如出现“出院诊断:同入院诊断”。
6、缺项   病历缺项显示出医者的工作不严谨,如缺清创记录和手术同意书,家属签字不一致,首页填写不完整等。
7、错别字 暴露出书写者的语言文字水平,如“未经诊治”写为“为经诊治”。
整改分析
● 辅助检查项目的辅助检查结果无(检查时间、检查单位)。
点评分析  辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该医疗机构名称及检查号——《病历书写规范》
●对于病人提供的药物名称、手术名称、疾病名称等未加双引号。
点评分析   发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号(“”)以示区别。
●存在修改病历不规范情况。
点评分析  病历书写过程中出现错别字时,应当用双线划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
●对于与本病关系不密切的疾病,如高血压、糖尿病等,但仍需治疗,记录入既往史。
点评分析  与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
●家族史中大部分描述为“无家族遗传性疾病史”。
点评分析  家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
●归档病历出现病程记录、知情谈话未签字的情况。
点评分析    对于授权委托书、知情谈话记录不重视的问题。授权委托书、知情谈话记录、手术同意书等是医患沟通内容的重要表现形式,是避免**的重要纸质证据,一旦出现问题或**,没有任何病人或家属会在纸质资料上补签姓名。不重视沟通内容的纸质化及签字,不重视授权人的合法性,前期所做的所有沟通或告知告知等于白做!不要等到出现问题后,才追悔莫及,不要用一生的时间去追悔一时的粗心和大意!
   医疗质量的好坏,其中重要的一环就是辨识病历的书写,它的重要性在于它是疾病发生、发展的客观、全面、系统的记载,不但对患者疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义,而且是临床、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料,同时,也是衡量医疗质量好坏的重要标志,是现代医学的法定文件,是临床医生必须掌握的基本技能。
   从《医疗质量简报》上,我们可以看出医院、各科,乃至各个医生的暴露书写水平。《医疗质量简报》,某种意义上,也是展现各科医生病历书写的晒台。
书写病历必须采取严肃认真、实事求是的态度,病历书写质量的好坏不仅反映出医生的业务能力及诊疗水平,也反映出医院在医疗质量方面的整体水平。每一份医疗文书都是临床工作人员辛勤劳动的结晶,无私汗水的体现。也是医院发展的见证,希望医护人员每一个人都能够认真对待,珍惜自己及上级医师的劳动成果,及时纠正在医疗文书书写中存在的问题,让自身、科室、乃至医院医疗质量更上一个台阶。

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anne医生 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2017-1-23 07:13 | 显示全部楼层
欢迎zmdzfx版主来***交流经验!《医疗质量简报》是医院医疗质量的一个窗口和检阅台,见证医院发展轨迹,反应医院发展的风貌,是对临床工作人员工作的大检阅。多谢交流与支持!

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  • zmdzfx+5感谢支持!感谢分享!
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发表于 2018-4-5 11:26 | 显示全部楼层
我认为简报是每月必须,是医务科自己工作的总结,更是提高临床医疗质量的重要手段
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