诊室的故事——受伤老者心律慢是为何？（01-23结果公布）

w****0

今天又是老曹值班。
吃了晚饭，点了一支烟，深深的吸了一口，似乎只有在这个时候才可以感觉到精神有一些放松，已经30出头的老曹，感觉急诊的24小时值班有些吃不消了......
来了四个车祸的患者，是一家人开车出去玩，回来的路上出车祸了，一下子来四个患者对一个人上班的老曹来说有一些忙碌，简单的问诊、查体，迅速开出检查单，检查结果回来了，只有一个老者伤情较轻，其他人都收住入院了，这个老者2根肋骨骨折，本来想可以直接回家的，但老年人还是谨慎一些留观一晚吧，明天复查个胸片没有血气胸就可以回家，再说普通病房也没有床位了......
看看表，已经是晚上9点了。
外面天色已经完全黑了。离明早下夜班还早呢。
病人比前面也逐渐少了。
“医生，您来看看吧，我们家老爷子一直吐的比较厉害”，是刚才送来四个车祸患者的家属。
老曹放下笔，和家属到留观室。
“老爷子，怎么不舒服了”老曹问道。
老者“也感觉不到恶心，吃点东西、喝点水就吐，突地东西就是吃进去的，颜色也不红”。
老曹问患者家属要了检查结果（刚才太忙也就是很快看了）：男，82岁，胸片提示左侧6、7肋骨骨折，腹部彩超提示肝胆胰脾双肾未见异常，头颅CT未见明显颅内出血。
似乎呕吐没有什么，“老爷子没有关系，你不要紧张，先给你肌注个止吐的药吧”老曹拍拍老者的肩膀说。
一扭头刚要走，突然发现心电监测（留观室对于60岁以上老人会常规进行心律、血压、SaO2监测）上显示心律42次/分，血压88/39mmHg，SaO2 92%。
什么情况？
老者今日下午7点多快8点受伤后送医院，当时自觉胸部持续性疼痛，咳嗽、变换**、深呼吸时胸痛较为明显，略有胸闷、气短，创伤后无意识丧失大小便失禁，无咳嗽、咳痰，无乏力、无咯血、呕血，无腹痛、腹胀，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无头痛、头晕。既往也无高血压、冠心病、糖尿病病史。据患者家属说一月前社区进行体检时心律80次/分，血压130/75mmHg.
查体：脉搏42次/分，呼吸22次/分，血压88/39mmHg，发育正常，营养上课，神志清楚，精神差，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管剧中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，左侧胸壁第6、7肋有压痛，可触及骨擦感，未触及皮下捻发感，无胸壁静脉曲张，双肺叩呈清音，双肺呼吸音一致，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律不齐，心律42次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。

很多时候，创伤后由于失血、疼痛等原因都会出现心律快，但患者为什么心律慢、血压低？请各位战友帮助老曹分析一下

结果一周后公布

余*笨

试分析外伤后心律突然下降 的原因：
患者无恶心，但进食后 突然呕吐，不除外 颅内压增高所致，可能存在路脑外伤后的脑心综合征，原理大致是颅内损伤影响下丘脑、脑干自主神经中枢，或者血液、脑组织水肿**血管壁的自主神经。
脑心综合征，可能引起心律失常、甚至心肌梗死，该患者出现血压低，心律慢，不除外下壁问题，建议复查 头部CT或核磁，心肌酶，心肌三项，心电图等相关检查。
治疗原发病，结合各项辅助检查，针对性进一步治疗。

小*

心电图检查结果怎样，心肌损伤标志物呢？下壁心梗？

a****a

老机器老部件经不起折腾。俗语说的差点吓死，大概就是这种状况。自然是静卧，喝点红糖水，再给予生脉注射液之类的强心药，调整心律血压。

a****g

心律慢血压低可由于脑心综合症，尤其是颞叶或丘脑受损时心律慢、血压低。另外病人高龄是否原窦房结功能不良或心脏本身病变，因除复查上述相关项目外，应查心电图、心肌酶、心脏超声除外心脏本身病变。同时注意外伤所致小量内出血。

秋*

很可能是下壁心梗，当然颅脑损伤也会出现脉搏缓慢，甚至包括奇脉也可能会导致脉搏缓慢，不过心浊音界不大脉率与心律一致这可以排除奇脉可能，心电图应该可以明确诊断的。

l****g

下壁心肌梗死，做心电图，心肌酶看看

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此消息发自Android版诊疗助手

w****0

心电图提示：窦性心动过缓，房性早搏，V1-5 QS型，ST-T抬高，未见明显异常Q波

w****0

患者急查心肌酶谱提示CK、CKMB明显升高，肌钙蛋白明显升高
考虑心脏损伤

对于这个患者，诊断心脏损伤可能会存在一定争议，比如这样的年龄也可能是急性心梗，毕竟患者心肌酶谱、TnI升高，患者只是存在胸部创伤病史

感谢各位战友参与

旧**迹

患者心肌酶谱的改变是否符合心肌损伤的特点？有些外伤的患者肌肉损伤也可以出现心肌酶学改变。

w****0

旧日足迹 发表于 2017-1-23 16:16
患者心肌酶谱的改变是否符合心肌损伤的特点？有些外伤的患者肌肉损伤也可以出现心肌酶学改变。

回旧日老师的话，一般的对于骨骼肌损伤的患者很多时候是LDH、AST、ALT、CK明显升高，而CKMB多为轻度升高，主要原因是在心肌、骨骼肌、肝脏等均含有LDH、AST、ALT、CK，所以这些组织损伤后都会升高，但心肌组织中CKMB含量最丰富，所以CKMB作为心肌损伤比较敏感和特异的一个指标，骨骼肌中C活性主要由CKMM表现，所以骨骼肌损伤后CKMB只是轻度升高。并且骨骼肌损伤一般少有TnI升高。
感谢旧日老师的参与

旧**迹

ww2sxy520 发表于 2017-1-23 17:50
回旧日老师的话，一般的对于骨骼肌损伤的患者很多时候是LDH、AST、ALT、CK明显升高，而CKMB多为轻度升高 ...

解释的有理有据，医学需要求针儿。

w****0

旧日足迹 发表于 2017-1-23 19:35
解释的有理有据，医学需要求针儿。

旧日老师过奖了，这也是自己学习、温习的一个过程

余*笨

ww2sxy520 发表于 2017-1-23 13:26
患者急查心肌酶谱提示CK、CKMB明显升高，肌钙蛋白明显升高
考虑心脏损伤

感谢。涨姿势了！

w****0

余小笨 发表于 2017-3-9 18:26
感谢。涨姿势了！

老师客气了，我也还是在学习之中

l****l

我遇到车祸外伤 昏迷患者 血压60/40 但是心律60次左右 怎么考虑 脑干损伤 心电图 心肌酶均没问题 发病时间虽然不够4小时 但是心电图无心肌损伤表现啊