说药事话药理系列经典病例分析13：抗菌药连续发生不良反应

a****生

第13例—发热、皮疹、黄疸20余天，咳嗽3天

来源：药源性疾病信息网

1 病例摘要
     患者男，47岁，工人。因发热、皮疹、黄疸20余d，咳嗽3d，于2002年10月29日收入我院。患者于2002年10月6日因咽痛在社区诊所静滴头孢拉定3g?d-1治疗。2d后，患者咽痛消失，但出现发热，T 37～38℃；四肢、躯干、颈部、面部均出现皮疹，瘙痒；巩膜黄染，尿黄等。10月8日来我院门诊治疗。检查肝功能：ALT 197U?L-1， AST 65U?L-1，T-Bil 84.9μmol?L-1，D-Bil45.5μmol?L-1，怀疑为肝炎，遂转入北京市某传染病医院。在该医院时，患者持续发热T 38～39℃，给予**，茵栀黄注射液，胸腺肽，对乙酰氨基酚，左氧氟沙星等药物治疗，黄疸基本消退，肝功能好转。但患者体温不降，3d前出现咳嗽，黄色痰；左下胸痛，向背部放射。经检测甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学标志物均阴性，排除病毒性肝炎，以发热、黄疸待查，于10月29日转入我院。入院查体：T 39℃，P 70次?min-1，R 18次?min-1，BP 110/60mmHg，胸、腹背部皮肤均可见红色斑丘疹，色发暗，部分已形成色素沉着，未见新鲜皮疹。巩膜轻度黄染，浅表淋巴结无肿大，左下肺可闻及干湿性啰音。心界无扩大，HR116次?min-1，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝肋下可及4cm，质韧，触痛阳性，肝区有叩击痛；脾肋下可及1cm，质韧，压痛；莫菲氏征(-)。血常规： WBC 34.5×109?L-1，N 0.95，Hb 97g?L-1。血生化：ALT 58U?L-1，AST 39U?L-1，ALB 32.4g? L-1，T-Bil 36.8 μ mol?L-1，D-Bil 23.3 μ mol?L-1。胸片示：左下肺可见斑片状阴影，边界不清，左肺肋隔角变钝。入院诊断①败血症；②肺部感染。
     入院后为控制感染，曾先后给予奈替米星，亚胺培南/西司他丁钠(泰能)，克林霉素，氟康唑等，体温有所下降，波动于37.3～38.4℃，痰液粘稠，呈黄色。11月7日痰培养结果为金黄色葡萄球菌，改用去甲万古霉素0.8 g加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，bid；静滴时间每次1.5 h；同时加用谷胱苷肽针剂等治疗。治疗10d后，患者痰液黄色变浅，T 37～38℃，于11月17、18日暂停去甲万古霉素治疗。11月18日患者痰培养结果仍为金葡菌，且对万古霉素敏感。19日又重新给予去甲万古霉素0.8g，bid，静滴速度同前。当液体输到近一半时，患者突然出现寒颤，剧烈咳嗽，胸、腹及颈面部皮肤潮红，全身充血，瘙痒，有蚁走感；继而高热，体温升至39℃以上。立即给予**5mg静滴，异丙嗪25mg肌注，吸氧。8h后好转。考虑患者的反应可能与滴速有关，11月20日再次用药，静滴时间严格控制在2h以上，治疗前给予氯苯那敏4mg po，结果再次出现上述症状。11月21日改用万古霉素1g治疗，静滴时间在2h以上，治疗前给予异丙嗪25mg im，仍有同样症状出现。11月22日经专家会诊，改用环丙沙星0.2g静滴，bid治疗，患者体温逐渐降至正常，偶有咳嗽，痰为白色。1周后痰培养结果显示：无致病菌生长。肺部炎症明显吸收，于12月6日出院。
     2 病历分析
     药物既可治病又可致病，药物不良反应是药物的重要属性之一。据国外有关文献报道，住院患者中有10％～20％发生药物不良反应；住院患者因药物不良反应死亡者为0.24％～2.9％；因药物不良反应而住院的患者为0.3％～5.0％[1]。本例患者因咽痛就诊，在诊治过程中出现多种并发症均与药物有关。现将该病例按药源性疾病发生的顺序分析讨论如下。
     2.1 头孢拉定所致的过敏反应与肝损害
     患者因咽痛静滴头孢拉定2d，出现药疹、发热与肝损害。经肝炎病毒学检测，除外病毒性肝炎，因此考虑可能与药物有关。头孢拉定在第一代头孢菌素中虽抗菌活性不强，但较安全。引起过敏反应和肝损害曾有报道[2]。该患者在停药后，给予保肝和抗过敏药物治疗，肝功能正常，黄疸消退，说明可能与头孢拉定有关。
     2.2 因不良反应住院治疗导致医院感染
     患者入院后曾使用**治疗，**有抑制机体免疫功能的作用，在治疗期间易合并感染。患者住院期间持续发热，体温且比入院时升高，继而出现咳嗽、胸痛等症状，经胸片检查，证实左下肺炎性病变，这是由于医院感染所致。医院感染的病原菌多为耐药菌。因此，患者入院后即给予泰能，氟康唑等治疗。泰能适用于多种细菌混合感染和需氧/厌氧菌的混合感染，以及在尚未确定病原菌前的早期治疗，并且患者用泰能后病情也有所好转。患者入院第9天痰培养结果为金葡菌，改用去甲万古霉素10d后，金黄色粘痰色变浅。近年来细菌学研究的结果显示，去甲万古霉素对多重耐药性金葡菌仍有效，因此，该病例选择去甲万古霉素是正确的。
     2.3 去甲万古霉素引起红人综合征
     患者在使用去甲万古霉素治疗过程中出现寒颤、发热、咳嗽，胸腹及颈面部皮肤潮红，全身充血，瘙痒，有蚁走感，临床医生与临床药师经观察及查阅文献，认为此反应为去甲万古霉素引起的红人综合征(red man syndrome，RMS)。反复3次应用去甲万古霉素或万古霉素，均出现同样症状，因此，可确定与去甲万古霉素治疗有关。该类药物引起的红人综合征已有报道[3]，多数学者认为红人综合征是由快速静滴万古霉素而引起的、由组胺介导的一种反应。但本例患者每次治疗时均严格控制静滴速度，仍发生反应，似乎不支持这一观点。希望能通过对更多有关病例的分析报道，以期得到一个确切的认识。至于患者的痊愈，我们认为与应用(去甲)万古霉素有关。用药后发生的高热，可能是(去甲)万古霉素所致的药物热。实践证明在停用万古霉素后患者病情在逐渐好转，体温降至正常。
     此患者因咽痛用抗菌药发生不良反应住院后，又引起其他不良反应。患者前后住院近两个月，值得我们深思。

老*尚

经验教训，好好学习学习。