说药事话药理系列经典病例分析7：成人麻疹误诊药物性皮炎

a****生

第7例——发热6天，出疹5天

来源：医源性疾病信息网

病例摘要
     患者女，29岁，因发热6d，全身红色斑丘疹5d于2002年7月1日入院。患者于6d前无诱因出现发热，T 39℃，同时伴咽痛、眼干、肌肉酸痛等症状，自服“泰诺、感冒冲剂”等药物治疗，次日面部、两臂、手掌等处皮肤出现红色斑丘疹，手掌部红斑迅速融合，部分皮疹表面形成粟粒大小水疱，伴瘙痒。当时曾到本市某医院就诊，诊断为“药疹”，给予**5mg，静脉注射，同时给予**30mg?d-1 po。6月29日，因皮疹无好转，在医院口腔科就诊。发现舌体肥大，菌状**红肿明显，舌尖、舌缘有明显齿痕，全口粘膜损伤，伪膜形成。给予“甲泼尼龙40mg静滴”及“利巴韦林、头孢羟氨苄”等药物治疗，患者仍持续发热， T 39～40℃，伴有咳嗽、呼吸急促。当晚患者颜面部皮疹增多，并在耳后、颈部等部位出现较多的皮疹，分别就诊于我院内科、皮肤科，当时检查 WBC 3．4×109?L-1，RBC 5．19×1012?L-1，大便常规：WBC 0～2个／HP；尿常规：潜血(++)， RBC 50个／HP，WBC 25个／HP；心电图示“窦性心动过速”，门诊以“药疹”收入院。流行病学资料：患者儿时曾接种过麻疹疫苗，未患过麻疹。自今年春季以来，北京地区可见散发麻疹病例，患者丈夫在2002年6月14日出现发热(39℃)，咳嗽，皮疹病史，经抗生素、抗病***物及对症治疗4d后痊愈。既往有药物过敏史。查体：T 39．5℃，P120次?min-1，R 26次?min-1，BP 120／75mmHg，急性病容，面色灰暗，声音嘶哑，呼吸急促，舌质淡红，苔白，边缘可见齿痕。下唇内侧颊粘膜可见2～3个米粒大丘疹，部分中间有粟粒大角化点，扁桃体Ⅰ度肿大。颌下及耳后可触及多个黄豆大至花生米大淋巴结，表面光滑，轻触痛。双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音。HR 120次?min-1，未闻及杂音。腹部未见异常。皮肤科情况：面部、耳后、颈部、躯干及上肢可见密集的暗红色至红色斑丘疹，米粒大至黄豆大，大多数皮疹由粟粒大丘疹融合而成，疹间皮肤正常，皮肤划痕征阴性。双侧手背及掌部可见密集的红色斑丘疹，掌部皮疹大部分融合，指掌侧皮肤可见点状脱屑。双侧大腿可见稀疏红色斑丘疹，足底部可见数个红丘疹。化验检查：6月30日，WBC 3．15×109?L-1，RBC 4．48×1012?L-1，杆状核0．57，L0．24，M0．16；7月1日，WBC 8．15×109?L-1，N 0．83，L 0．12，M0．042，E 0．04。血沉10mm?h-1。AST 55 U? L-1，ALT 46 U?L-1，乳酸脱氢酶309 U?L-1，羟丁酸脱氢酶296 U?L-1，磷酸肌酸激酶190 U? L-1，BUN 2．6 mmol?L-1，Cr 156 μmol?L-1，血糖6．5 mmol?L-1，血钾2．9 mmol?L-1。尿、大便常规阴性。风疹病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒及EB病毒IgM抗体检测均为阴性。入院诊断：(1)麻疹，(2)药疹。
     诊疗经过
     患者入院时病情危重，胸闷、气短、喉头发紧、声音嘶哑等症状不断加重，体温至40℃，肺内喘鸣音增多，急查血WBC 8．15×109?L-1，立即给予抗生素、抗病***物治疗，考虑到喉炎继续加重可随时危及患者生命，给予**10mg静脉滴注，同时给予丙种球蛋白10g静脉注射2d，次日，体温降至38℃，自觉症状明显减轻，面部、躯干部、上下肢开始消退，面部皮肤消退后，可见色素沉着及糠皮样脱屑。入院第3天，因不能确定诊断，再次将血液送至北京市卫生防疫中心检测，结果回报麻疹病毒IgM抗体阳性。确诊为麻疹，转院至某传染病医院治疗，经静脉输液，庆大霉素超声雾化，及清热解毒中药等治疗，住院7d后，皮疹完全消退，体温正常痊愈出院。出院诊断：麻疹合并药疹。
     病例分析
     本病例特点为：(1)患者为女性，29岁，儿时曾接种过麻疹疫苗，未患过麻疹。其丈夫在2周前曾有可疑麻疹病史；(2)首发症状为发热、咳嗽，有明显的上呼吸道卡他症状，出现皮疹后上述症状进一步加重；(3)发病第3天自耳后、面部、颈部、躯干及四肢皮肤顺序出现红色斑丘疹，不伴瘙痒，此时，患者持续高热39℃以上，并出现眼、鼻、口咽部干燥，胸闷、喉头紧张感、声音嘶哑，腹痛、腹泻：(4)查体：面色灰暗，耳后、颜面、颈部、躯干、上臂及前臂可见针头大斑丘疹，大部分皮疹融合呈绿豆至黄豆大小，自上而下皮疹由暗红变为鲜红，疹间皮肤正常，皮肤划痕征阴性。下肢可见稀疏的红色斑丘疹；(5)麻疹病毒IgM抗体阳性；(6)出现皮疹后持续应用中等剂量糖皮质激素治疗，病情不见好转。根据以上特点，可以确定患者麻疹的诊断。但患者曾有药物过敏史，本次发病后先后应用多种药物治疗；皮疹的出疹时间(发病2d)，皮疹形态(掌部皮疹迅速融合呈弥漫性潮红、轻度肿胀，1d后在潮红基础上形成密集的粟粒大水疱疹，指掌侧面水疱干燥后出现点片状脱屑、皮疹伴有瘙痒)及口腔粘膜溃疡形成均与麻疹不符，则应考虑药疹。因此，本病例后诊断为：(1)麻疹；(2)喉炎；(3)肠炎；(4)药物性皮炎(发疹型)。
     麻疹与麻疹型药疹皮疹相似，容易混淆，极易误诊〔1，2〕，治疗原则完全相反，因此需仔细鉴别。而麻疹与药疹同时发病者则极为少见，若不能正确诊断和治疗，则可引起严重后果。
     药物性皮炎是由于具有免疫原性的药物进入体内，**机体的免疫系统引起抗原抗体反应。用药后有一定的潜伏期，一般在首次用药1～2周，再次用药后24h内发病。患者可以突然起病，重者可出现畏寒、高热。头痛等症状，从面、颈、上肢、躯干向下发展，可在24h之内或3～4d发展至全身。皮疹为黄豆大至花生米大红斑，可相互融合呈弥漫性潮红，疹间皮肤划痕征往往为阳性，皮疹消退后不留痕迹。常伴剧烈瘙痒，全身中毒症状轻，无声音嘶哑，无口腔粘膜斑。撤药后可停止进展，应用糖皮质激素及抗组胺药后可迅速缓解症状。在本病例中，患者首先出现发热、咳嗽、口咽干燥等症状，随即服用解热镇痛药、头孢唑林钠等多种药物，第2天在面、颈、躯干、上肢等部位出现红色斑丘疹，剧烈瘙痒，手掌皮疹迅速发展呈弥漫性潮红，继之脱屑，从以上发病过程、皮疹特征及伴随症状可以用药疹解释，但患者应用激素等药物后，虽然手臂皮疹有所减少，但全身症状持续加重，并于发病第3日再次出现皮疹，故应与麻疹前驱疹鉴别。后者为一过性，稀疏斑丘疹，不融合，不伴瘙痒。
     我国自1963年首先从北京、上海等大城市实施麻疹疫苗预防接种以来，大规模的爆发流行已不多见，但仍不断有散发流行。由于易感人群发生变化，临床症状不一定典型，临床医师应提高警惕。通过检索中国生物医学文献数据库(CBMdisc，1979～2001．12)，结合本病例特征，笔者认为麻疹的发病已经发生了变化，主要表现在： 1 易感人群发生变化 既往认为麻疹患者多为小儿，10岁以下占99％，而成人患者极少，麻疹病毒感染后，血清中和抗体1年后下降到1／4，如无麻疹病毒再接触史，15年后可下降到1／16。有文献认为，麻疹抗体1∶800为显性感染保护滴度，1∶3200为完全保护滴度。另外，麻疹病毒基因变异可能引起其抗原性发生变化，削弱现有疫苗的保护作用，使一部分青年学生再次成为易感者〔3〕。近年来，我国城市中麻疹散发流行不断发生，主要因为，(1)北京、上海地区自1963年应用麻疹疫苗，由于没有获得免疫加强的机会，随着抗体滴度的下降，40岁左右的人群再次成为易感者；(2)大量乡村人口涌人城市，使他们成为城市中麻疹病毒的易感者，因为这部分人既逃脱了农村的自然感染，又未在城市中及时进行预防接种。本例患者30岁，生于四川农村，在京工作多年，而其丈夫在2周前的类似病史说明这部分人群显然为易感者；(3)另有一部分人群，虽然进行过预防接种，却未能产生足够的抗体，同样也是易感者。随着易感人群的积聚，一旦有麻疹病毒侵入，不可避免地造成小规模的爆发流行或散发流行〔4〕。
     2 成人麻疹的不典型性容易造成误诊一般而言，成人发病者呼吸道卡他症状少。相反，多为眼睛畏光、口鼻粘膜干燥不适。出疹时间不同，多有内脏合并损害，但出疹顺序、皮疹特点、口腔粘膜斑及浅表淋巴结肿大等符合麻疹特点。本例患者由于在发病初期服用多种药物，继之出现瘙痒性斑丘疹，易使人做出简单的诊断，所以患者先后就诊于多家医院，均以“药疹”给予激素等药物治疗，但仔细检查及询问病史不难发现患者仍具有上述典型症状，且治疗后全身中毒症状加重，持续发热，声音嘶哑，喉头紧张感，胸闷气短，腹痛腹泻等症状，若不及时修正诊断，则自然判断为激素剂量不足，势必造成严重后果。患者入院后，果断停用甲泼尼龙40mg，给予抗炎、抗过敏、丙种球蛋白等药物治疗，在出现喉头紧张时给予**5mg，病情迅速得到缓解。
     虽然麻疹发病逐渐减少，但基于上述原因，仍有散发及局部爆发现象。因此，我们应加强对不典型病例的认识，谨防误诊、漏诊，减少传波及流行。对于发热—用药—皮疹的患者，应详细询问病史，仔细检查患者，对于皮疹酷似药疹，而全身症状与皮疹不相符合，化验及其他检查不符合的患者，应考虑到麻疹或者麻疹合并药疹的可能，不要盲目应用及追加激素等药物治疗，以免造成严重后果。

老*尚

经验教训，吸取前车之鉴，避免重蹈覆辙。