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[经验交流] 慢性阻塞性肺疾病护理查房

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发表于 2016-12-22 08:39 | 显示全部楼层 |阅读模式

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日期:2016-7-11
地点:二楼护士办公室
参加人员:
主持人:护士长
护士长:今天查房的内容是慢性阻塞性肺病(COPD),COPD严重影响人们的正常工作,学习和生活,并给社会造成了极其沉重的经济负担。COPD是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病。在我国, COPD患者的总人数约为2700万。由于该病早期并不明显,且疾病进程比较缓慢,所以通常不为医生和患者所重视,从而延误了诊断和治疗。下面由王姣姣为大家讲解本病的有关知识。
责任护士王姣姣:COPD是一类严重危害公众健康却又经常被忽视的疾病,它是以不完全可逆的气流受限为特征的,病情较复杂。今天就重点为大家重点讲解COPD护理的有关方面的内容。
内容:慢性阻塞性肺病(COPD)
概述[url=]慢性阻塞性肺病[/url](COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,主要表现为加速下降的肺功能,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。
病因和发病机制
1. 吸烟 烟草中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能,损伤巨噬细胞吞噬功能,使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生,黏液积聚,粘膜充血水肿。易发生感染。并**副交感神经亢进,引起支气管平滑肌收缩。使氧自由基产生增多,诱导中性粒细胞释放蛋白酶,破坏弹力纤维,诱发肺气肿。
2. 职业性粉尘和化学物质 烟雾、过敏原、废气等。
3. 空气污染 SO2 NO2 ***等损伤气道粘膜,使分泌物增加。
4. 感染 原因和急性加重的原因:病毒(流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、)、支原体等。卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌,原属奈瑟菌属,曾认为不致病,但目前已证实是引起成人下呼吸道感染的第三位细菌,仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。
5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡  α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)最强抗弹性蛋白酶,吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶。
6. 氧化应激 超氧阴离子(O2-)、次氯酸(HCLO)、一氧化氮(NO),损伤细胞和胞外基质,导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
7. 炎症机制  气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。中性粒细胞,巨噬细胞、T淋巴细胞。释放中性粒细胞蛋白酶(弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、基质蛋白酶等)引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。
8. 其它  机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等。
临床表现
(一)症状
1. [url=]慢性咳嗽[/url]:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴[url=]咳痰[/url]。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
2咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。
3. 气短或[url=]呼吸困难[/url]:这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。
4. 喘息和胸闷:不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息;胸部紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、[url=]肋间肌[/url]等容性收缩有关。
5. 全身性症状:在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生全身性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
(二)体征 肺气肿征(桶状胸;语颤减弱;叩诊过清音、心界小、肺肝浊音界下移;听诊呼吸音减弱、呼气延长,干或湿性啰音)。
(三)病程分期 急性加重期(咳嗽咳痰喘息痰量) 、稳定期
【治疗要点】
(一)稳定期的治疗:以提高机体抗病能力为主。。
1. 预防性用药:支气管舒张药----包括短期按需使用和长期规则使用。
β 2 受体[url=]激动剂[/url]:短效制剂([url=]沙丁胺醇[/url][url=]特布他林[/url])、长效制剂(沙美特罗、福莫特罗)
抗胆碱能药:[url=]异丙托溴铵[/url]  
[url=]茶碱[/url]类:[url=]氨茶碱[/url]、多索茶碱≥ 90% 。
2. 长期家庭氧疗:可提高 COPD 慢性[url=]呼吸衰竭[/url]的生活质量和生存率。
3. [url=]免疫治疗[/url]
4. 慢阻肺[url=]腹式呼吸[/url]锻炼。
5. [url=]戒烟[/url],避免发病的高危因素。
(二)急性加重期的治疗:
1.确定急性加重期的病因及病情严重程度。
2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
3.支气管舒张剂:主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。
4.氧疗:低流量吸氧。
5.[url=]抗生素[/url]:治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。
6.[url=]糖皮质激素[/url]:急性期可考虑短期使用。
7.并发症的处理。
【护理诊断及医护合作性问题】
1. 气体交换受损   与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2. 清理呼吸道无效  与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
3. 焦虑     与健康状况改变,病情危重有关。
4. 营养失调:低于机体需要量  与食欲减退、能量消耗增加有关。
5. 睡眠形态的紊乱 与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。
6. 潜在并发症:窒息、慢性肺源性心脏病等。
计划与实施
1. 一般护理  (1)休息  协助病人取舒适**如作为或半坐位,以改善呼吸。(2)饮食  给予高蛋白、高热量、高维生素的易消化饮食,指导患者少量多餐。
2. 病情观察  观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度,全身症状、体征和并发症情况等。
3. 氧疗护理  遵医嘱予氧气吸入(1—3L/min),一般采用鼻导管持续低流量吸氧,氧流量不可过高,以免引起CO2潴留,长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状,还有助于降低肺循环阻力,减轻肺动脉高压和右心负荷。
4. 呼吸功能训练  腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、松弛法。
5. 健康指导:
1. 疾病知识指导  使病人了解COPD的相关知识,识别使病情恶化的因素。戒烟是预防COPD的重要措施,应劝导病人戒烟;避免粉尘和**性气体的吸入;避免和呼吸道感染病人接触,在呼吸道传染病流行期间,尽量避免去人群密集的公共场所;指导病人要根据气候变化,及时增减衣物,避免受凉感冒。
2.  心理指导  引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病,培养生活兴趣,如听音乐、培养养花种草等爱好,以分散注意力,减少孤独感,缓解焦虑、紧张的精神状态。
3.  饮食指导   呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多,导致营养不良,应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐,避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧,有利于消化。腹胀的病人应进软食,细嚼慢咽。避免进食产气食物,如汽水、啤酒、豆类等;避免易引起便秘的食物,如油煎食物、干果、坚果等。
4.  康复锻炼  使病人理解康复锻炼的意义,制定锻炼计划,选择空气新鲜、静的环境,进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时,避免室外活动,合理安排工作和生活。
5.  家庭氧疗  护理人员应指导病人和家属做到以下几点:(1)了解氧疗的目的、必要性和注意事项。(2)注意安全:供氧装置周围严禁烟火,防止氧气燃烧<---因相关法律法规和政策受限--->。(3)氧疗装置定期更换、清洁、消毒。
【简要病史】
现病史:患者沈海青,男,79岁,因"纳少五天"入院。患者有慢性阻塞性肺病多年,咳嗽咳痰,咳白色粘液状痰,近一周来咳嗽气喘加剧,伴左侧胸骨后疼痛,无肩背部放射痛,未予重视及处理,近五天来食欲逐渐减退,平时无嗳气、反酸,今至我院就诊,门诊拟"慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病"收入我科进一步诊治。本次患病以来,患者无呕血、黑便,无寒战、发热,无心悸、胸闷,食纳少,大便干,大便未解,小便稍红,睡眠好。
既往史:既往体质差,"慢性阻塞性肺病"20余年,"脑梗"病史十余年,高血压病史多年(具体不详),最高血压180/94mmHg,有糖尿病病史;否认外伤、手术及血制品使用史,否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不祥。
查体:体格检查T37℃,P84次/分,R18次/分,BP158/100mmHg ,神志清,推入病房,自主**。口唇不绀,颈软无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无脉搏短绌。腹平软,剑突下轻压痛,未及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。神经系统阴性。
对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施:
1. 气体交换受损   与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2. 清理呼吸道无效  与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
3. 疼痛 与癌细胞浸润或转移有关。
4. 焦虑     与健康状况改变,病情危重有关。
5.. 营养失调:低于机体需要量  与食欲减退、能量消耗增加有关。
6.. 睡眠形态的紊乱  与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。
7.. 体液过多:水肿  与心功能衰竭有关。
8. 有窒息的危险  与咳嗽、咳痰、咯血等有关。
9. 潜在并发症:压疮  与长期卧床有关。
10. 自理能力的缺陷  与年老体弱、病情迁延不愈有关。
11. 知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识。
(二)护理目标
1. 病人能有效进行呼吸肌功能锻炼,呼吸功能改善。
2. 能进行有效咳嗽、排痰,呼吸道通畅。
3. 患者疼痛减轻。
4. 焦虑情绪得到缓解。
5. 能了解基本饮食营养知识,合理饮食,营养状况改善。
6. 主诉能够都到充足的休息。
7. 患者水肿情况减轻。
8. 患者呼吸道通畅。
9. 患者住院期间未发生压疮。
10. 患者能适应,家属能提供生活护理。
11. 患者(家属)能够叙述疾病的有关知识。
(三)护理措施:
1. 气体交换受损
(1) 活动与休息  给予病人采取半坐卧位,以改善呼吸。
(2) 氧疗  遵医嘱予氧气吸入(1—3L/min),一般采用鼻导管持续低流量吸氧,氧流量不可过高,以免引起CO2潴留,长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状,还有助于降低肺循环阻力,减轻肺动脉高压和右心负荷。
(3) 呼吸功能锻炼  指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸
2. 清理呼吸道无效
保持呼吸道通畅,鼓励病人多饮水,以达到湿化气道,稀释痰液的目的,遵医嘱予每日行超声雾化吸入,指导有效咳痰,协助病人翻身、拍背,指导病人深呼吸后有意识咳嗽,有利于排痰,如晨起时咳嗽,排除夜间聚积在肺内的痰液,就寝前咳嗽排痰,有利于睡眠。
3. 疼痛 注意倾听患者对疼痛的叙说,评估疼痛的部位、性质和程度;减轻患者心理压力;分散患者的注意力减轻疼痛的感受强度;提供安静的环境,调整舒适的**;必要时药物止痛等等。
4. 焦虑  
COPD病人因长期患病,社会活动减少,极易形成焦虑和压抑心理,护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度,关心体贴病人,了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化,与病人家属共同制定和实施康复计划,消除诱因,定期进行呼吸肌功能锻炼,合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心,教会病人缓解焦虑的方法,如听轻音乐、下棋等***活动以分散注意力,减轻焦虑。
5. 营养失调  因病人反复呼吸道感染,呼吸困难使消耗增加,进食量不足导致营养失调。
(1) 给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食,少食多餐。
(2) 避免食用产气事物,以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。
(3) 多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果,多饮水,以保持大便通畅。
(4) 遵医嘱予静脉补充营养。
6. 睡眠形态的紊乱
      (1)评估病人睡眠形态,观察睡眠的时间、质量等。
      (2)鼓励病人说出失眠的原因。
(3)提供促进睡眠的措施:保持环境安静,取舒适的**等。
7.. 体液过多:水肿  尽量采取平卧**,可指导患者将下肢抬高减少水肿;限制钠盐的摄入,饮水限制在1000ml左右。
8. 有窒息的危险 遵医嘱予以止咳化痰、止血的药物;鼓励患者多咳嗽将痰液咳出等指导。
9. 潜在并发症:压疮  
      (1)指导患者及其家属如何翻身,**受压部位,在受压部位垫软枕。
(2)评估患者受压部位的皮肤情况。
(3)鼓励患者变换**,保持肛周皮肤的清洁与干燥。
10. 自理能力的缺陷 做好指导家属防护工作,做好患者二便护理,安慰患者;护士应经常巡视病房并及时提供患者生活需要等。
11. 知识的缺乏 评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力;向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施;指导患者注意休息,增加营养。
(四)护理评价:  
1.病人经呼吸运动训练,配合休息,药物治疗后,呼吸困难减轻。
2.能进行有效咳嗽、排痰,呼吸道通畅。
3.未评价。
4.焦虑情绪得到缓解。
5.患者合理饮食,营养状况稍改善。
6.主诉睡眠差。
7.患者水肿情况稍减轻。
8.病人未发生窒息。
9.患者未发生压疮。
10.患者能做简单的日常生活;家属能做好防护工作。
11.患者能简单叙述疾病的相关知识。
【其他护理诊断】
1.活动无奈力  与机体缺氧有关。
2.有感染的危险  与痰液潴留有关。
3.家庭应对无效:无能性  与长期患病及心理状态对家庭成员的影响有关。
4.预感性悲哀  与对疾病治疗丧失信心,感到无望有关。
5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床导致局部循环障碍有关。
6.潜在并发症:呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病等。
来源:内科护理

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