[基层培训增第16期] 新生儿休克

别**料

新生儿休克是由于多种原因引起的全身器官急性微循环障碍，导致组织细胞缺血缺氧，代谢紊乱和脏器功能损害的临床综合征。

[诊断程序]

步骤一  是不是新生儿休克→重要疑诊线索

皮肤颜色苍白或发花、肢端凉、毛细血管再充盈时间延长，血压下降、脉压差减少、股动脉搏动弱，呼吸心律增快、心音低钝、反应低下，嗜睡或昏睡。

步骤二  确诊的重要依据

       皮肤颜色苍白或发花、肢端凉、血压下降

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                         确诊的其他证据

                血气分析显示代谢性酸中毒

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确诊新生儿休克

步骤三  病因诊断

  低血容量休克：  由急性或亚急性失血或血容量减少引起。皮肤苍白，中心静脉压下降，失血引起者有贫血、血压下降。

  感染性休克：  也称败血症休克，为细菌释放内、外毒素进入循环血内所致。病原菌以革兰氏阴性杆菌多见，还可由病毒和真菌感染引起。感染中毒症状明显，或高热，或体温不升，酸中毒明显，中心静脉压升高。

  心源性休克：  是新生儿期最常见休克，由各种原因引起心脏泵功能衰竭，不能维持足够的心排出量以满足机体代谢需要所致。常有心功能不全的表现如心脏扩大、肝大、呼吸困难、心律快、奔马率等。

步骤四  病程分期

  代偿期：为休克的代偿阶段，又称微循环痉挛期。

失代偿期：为休克的失代偿阶段，又称微循环淤血期。

〔治疗程序〕

一、病因治疗  针对休克病因，积极治疗原发病。

二、呼吸支持治疗

改善通气，及早供氧，当出现下述情况时，应作机械通气。⑴呼吸困难，呼吸浅慢或呼吸暂停。⑵血气PaCO2＞8.0kPa，吸氧浓度0.5时，PaO2＜5.33 kPa。⑶有肺出血征兆时，均应作机械通气。

三、纠正酸中毒，补充血容量

1．根据血气结果计算5%碳酸氢钠（SB）毫升数=（ABE-3）×kg体重×0.5，先给予1/2～2/3量，1hr后复查血气，pH＞7.25则不必再补碱。

2．血浆5～10ml/kg(心源性、感染性)或全血10～15ml/kg（低血容量性），60～90分钟内静注。

3．1/2张钠盐溶液10ml/(kg.hr)3～4hr内静滴。整个扩容过程一般为4～6hr，必要时作CVP监测，CVP＜0.4kPa 时应补充血容量，＞0.8kPa时则要小心。

四、血管活性药的应用

在纠正酸中毒，补充血容量后应用，尤其在感染性休克时。

1．多巴胺5～10μg/(kg.min)，至休克纠正后24hr，是治疗各种轻中度休克的首选药。心源性休克可用多巴酚丁胺2～10μg/(kg.min)。重度休克可联合多巴胺10μg/(kg.min)及酚妥拉明2～5μg/(kg.min)。

2．如心律＜120次/分，可并用多巴胺及异丙肾上腺素0.1～1.0μg/(kg.min)，维持心律约160次/分。若上述疗效不佳，紫绀加重，要警惕持续肺动脉高压。

3．心源性休克，亦可并用多巴胺及硝普钠0.5～5μg/(kg.min)，休克纠正后如有心力衰竭，改用***。

五、液体疗法

休克初步纠正后，用1/5张钠盐溶液3～4ml/(kg.hr)(心源性) 或4 ～6ml/(kg.hr)（感染性、低血容量性）持续静滴。休克纠正4hr后，如无尿或尿少，用速尿1mg/kg静注，每30min1次，以增加尿量，并注意肾功能不全或输液量不足。

六、免疫学治疗  用于感染性休克。

1．皮质激素 可在病初4hr内用大剂量**1～2 mg/kg每4～6hr静注，连用3～4次，防止多脏器损害。但国内外一些研究证明，休克时血浆皮质醇浓度增高，因此对是否应用糖皮质激素治疗提出争议。

2．换血 换血指征包括①中重度硬肿症。②抗休克治疗48hr无效。③合并DIC。④出生体重≤1000g。⑤血小板或白细胞显著减少。

3．还可应用抗毒素，抗肿瘤坏死因子，白细胞介素Ⅰ拮抗剂，纤维连接蛋白等。

七、肝素治疗  中重度休克，血小板80×1012/L左右，应早期应用肝素1U/(kg.hr)静滴或6U/kg静注每6hr一次。

八、纳洛酮治疗  纠酸扩容升压无效时，与血管活性药同用，剂量0.05～0.1mg/kg静注，必要时30～60min重复应用。

九、其他

1．  保暖，必要时全胃肠道外营养。

2．  烦躁者用苯**10mg/kg静注。

3．  低血容量性休克，于补充血容量后血色素仍低。可输全血，输血量=[预期血红蛋白

（g/l）-实际血红蛋白（g/l）] ×0.6×体重（kg）。

〔临床经验与注意事项〕

1.      抢救休克最关键问题是早期诊断，早期治疗。等到晚期病情常不可逆，治疗很难成功。早期诊断困难主要在于休克临床表现往往被原发病所掩盖，重视了原发病表现而忽视了休克的阴性体征，造成漏诊。

2.      如何做到早期诊断新生儿休克，我们观察发现在轻中度休克时血压在正常范围，只有重度休克时才明显下降，所以血压下降巳是休克晚期。因此，对皮肤苍白、皮肤CRT延长和肢端温度下降应引起重视，按休克早期处理。

3.      窒息引起的心源性休克伴Ⅱ型呼吸衰竭，尽早改善通气，纠正呼吸性酸中毒，否则给碱性药物使PH值得以纠正，但会造成呼吸中枢麻痹，加重呼吸衰竭。

4.      感染性休克出现腹胀，血压不低时，尽早使用a受体阻滞剂，改善组织供血，可收到事半功倍之效。

早期应用**，对窒息所致心源性休克具有降低脑水肿和抗休克双重作用。