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下消化道出血临床路径(2016年版) 一、下消化道出血临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为下消化道出血(ICD-10:K92.207)。 (二)诊断依据。 根据《实用内科学》(第14版)(陈灏珠,林果为,王吉耀主编,人民卫生出版社),《内科学》(第8版,第四篇第二十章,人民卫生出版社),《不明原因消化道出血诊治推荐流程》(中华消化杂志,2012,32(6):361-63)。 1.有持续或者反复出现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性; 2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和 休克等表现; 3.排除上消化道出血。 (三)治疗方案的选择。 根据《实用内科学》(第14版)(陈灏珠,林果为,王吉耀主编,人民卫生出版社),《内科学》(第8版,第四篇第二十章,人民卫生出版社),《不明原因消化道出血诊治推荐流程》(中华消化杂志,2012,32(6):361-63)。 1.维持生命体征平稳,必要时输血。 2.应用各种止血药物。 3.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。 4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时,需行手术探查。 (四)标准住院日为3–7日。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K92.207,下消化道出血疾病编码。 2.有血便、黑便等表现,怀疑下消化道出血。 3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、粪常规+潜血; (2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查(乙型、丙型 肝炎病毒,HIV, 梅毒); (4)**和直肠指检。 2.根据患者病情可选择的检查项目: (1)胃肠镜检查; (2)腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、小肠CT三维重建 (3)肠系膜血管造影; (4)胶囊内镜或小肠镜。 (5)99m锝标记的红细胞扫描; (七)治疗方案与药物选择。 1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。 2.建立快速静脉通道,补充血容量。 3.必要时应置入胃管行胃肠减压或者行胃镜检查以排除上消化道出血。 4.输血指征: (1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心律>120次/分。 (2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。 5.止血药。 6.生长抑素/垂体后叶素:必要时选用。 7.内镜检查: (1)系下消化道出血病因的关键检查,并且在发现出血病灶时可以在内镜下止血,因此在条件允许的情况下尽可能进行。 (2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度,必要时术前可行灌肠以清洁肠道。 8.血管造影: 活动性出血,每分钟出血量超过0.5ml时,可进行该检查以明确出血的部位和/或出血原因,必要时可行栓塞止血。 9.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时,需行手术探查。 (八)出院标准。 1.综合临床指标(包括患者的生命体征、血红蛋白、尿素氮、粪隐血实验等)发现出血已经停止,恢复饮食,无再出血表现; 2.未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。 (九)变异及原因分析。 1.因检查而造成并发症(例如内镜检查造成的肠道穿孔、血管造影引起的造影剂诱发的 肾病),造成住院时间延长。 2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如 肾功能衰竭、缺血性 心脏病),建议进入该疾病的相关途径。 3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在检查后可能需要特殊治疗手段。 4.通过检查已明确出血部位和病因,转入相应临床路径。
二、下消化道出血临床路径表单 适用对象:第一诊断为下消化道出血的患者(ICD-10:K92.207) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:3–7日 日期 | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 安排入院常规检查 □ 上级医师查房及病情评估 □ 根据病情决定是否输血 □ 签署输血、内镜和抢救同意书 □ 活动性出血,无法控制并危及患者生命者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 完成内镜检查,必要时内镜下止血 □ 内镜检查未明确出血部位者,选择其他相应检查 □ 仍有活动性出血,无法控制并危及生命者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水,记出入量 □ 静脉输液(方案视患者情况而定) 临时医嘱: □ 止血药(必要时) □ 生长抑素/垂体后叶素(必要时) □ 输血医嘱(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 吸氧(必要时) □ 监测中心静脉压(必要时) □ 保留胃管记量(必要时) □ 血常规、尿常规、粪常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标) □ 胸片、心电图、腹部超声 □ 腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、小肠CT三维重建(必要时) □ 建立静脉通路,必要时插中心静脉导管 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水,记出入量 □ 静脉输液(方案视患者情况而定) 临时医嘱: □ 止血药(必要时) □ 吸氧(必要时) □ 血常规、粪常规+潜血、凝血功能 □ 输血医嘱(必要时) □ 保留胃管记量(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 监测中心静脉压 (必要时) □ 内镜检查,必要时内镜下止血 □ 腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、小肠CT三维重建(必要时) □肠系膜血管造影(必要时) □胶囊内镜或小肠镜(必要时) □ 99m标记的红细胞扫描或血管造影(必要时) | 主要 护理 工作 | | | 病情 变异 记录 | | | 护士 签名 | | | 医师 签名 | | |
日期 | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 已经完成检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程 □ 观察有无检查并发症 □ 上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案 □ 住院医师完成病程记录 □ 决定能否允许患者进流食 □ 继续监测重要脏器功能 □ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/二级护理 □ 既往用药 □ 开始进流食(出血已止者) □ 静脉输液(出血已止者可适当减少输液量) 临时医嘱: □ 针对下消化道出血的病因治疗(必要时) □ 止血药(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 血常规 □ 记24小时出入量 □ 吸氧(必要时) | 主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者饮食 | 病情 变异 记录 | | 护士 签名 | | 医师 签名 | |
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