TBI后肺部多种感染后我的诊疗思维（原创）

j****s

首先，我是一个小医生，在外学习，遇到了不少好的病例，也遇到了不少好的老师，感到自己在不断的进步。


所以，我想检验下我这两个月的学习所得，用一个病例的分析来判断最是合适，希望大家来纠错及指正，定会鲜花或积分感谢！


患者是一位64岁的老年男性，上月底骑摩托车时被一轿车撞倒后昏迷，送至当地医院就诊，据说到急诊时患侧瞳孔已散大，急诊在全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，手术顺利，术后1周出现严重肺部感染，先用了万古，后来痰检结果未出，只有涂片示革兰阴性菌感染。


这位患者既往有糖尿病史，血糖控制不佳，且有两次重大手术史及恶性肿瘤病史，身体情况不是太好。


出现肺部感染后，就从外地转至我院，转运的路程较远，车程6个小时，转运的救护车条件有限，与负责转运的医生交班时，说途中血糖最高达28mmol/l，脉氧一直持续在90左右。


到医院后，患者的情况是这样的，血压90/55mmHg，心律105次/分，呼吸32次/分，面罩吸氧（6L/min）情况下，SaO2仅有78%,患者有气插管，果断机械通气，开始打纯氧的情况下，脉氧也仅能维持在90左右，同时，患者血压也控制不好，转运过程中是以多巴胺维持的。


经过我们观察患者皮肤弹性，询问发热情况，尿量情况，考虑是否存在容量不足的情况，予以补液试验（心功能正常）及被动直腿抬高试验，证实了这点，患者血压起稳，呼吸机FiO2以60维持，入院时的头肺CT如下：













如下可见，头颅CT情况尚可，基本符合重型TBI9天后的影像，环池清晰，左侧额颞枕叶见大片水肿及多处梗塞灶。胸部CT情况不佳，双肺大片浸润影及胸腔积液。


治疗上，我们采用呼吸机辅助通气，***镇静，去甲肾维持血压，喘定平喘治疗，抗生素采用美罗培南1g,q8h，三唑类抗真菌药卡伯芬净50mg,q12h，神经节营养神经，左乙拉西坦、丙戊酸钠抗癫痫，低分子肝素防止DVT、治疗脑梗（颅内出血稳定）,白蛋白、琥珀酰明胶扩容，百普力营养支持，血糖监测（q4h) ,记24小时出入量，早期每日可正200-400ml，监测BNP及心功能情况。


下面的几天中，痰培养结果为敏感的鲍曼，检出真菌孢子，美罗培南及卡伯芬净的使用无误，痰量不多，痰液为黄脓痰，无拉丝，吸痰可附壁，吸水时可冲净，经过对呼吸机模式的调整及镇静深度的控制，血气分析中PCO2维持在41-45左右，PO2维持在139-169左右，FiO2：45-50，氧合基本可维持在300以上，血常规白细胞基本正常，CRP维持在50-90左右，偏高，Hb维持在80-90左右，白蛋白29g左右，BNP200-500左右。


总体让我们感觉，该患者情况还可以了，毕竟来时吸纯氧时氧饱合才不到90，但是，入院七天后的CT给我们沉重的一击：














片中所见，颅内情况尚可，水肿及梗塞基本在可控范围内，但肺部情况进展迅速，双侧胸腔积液及双肺片状浸润影明显增加。


这时，我们在考虑，肺部情况恶化，是什么引起的呢，微生物检查确实存在细菌及真菌，但一定是混合感染吗？根据影像学检查及痰液情况，不排除为定植真菌之可能，而且，我们卡伯芬净也在使用，这是一种三唑类广谱抗真菌药，之后的培养也证实了为光滑念珠菌，存在于卡伯芬净的抗菌谱中。所以，我们根据微生物检查结果，加以左氧氟沙星、米诺环素对症处理。


白蛋白***时即偏低，予以10g,q8h对症处理后，现已逾一周，白蛋白不升反降，反思原因，是渗漏到第三间隙了吗？还是过多消耗了呢？结合患者近日持续低热等情况，我们考虑后者，而且该患者不排除容量过多，水份跑到第三间隙，所以应该提高胶体渗透压，同时积极降温。

今后，我们需要做得事情如下：
1、继续机械通气，镇静，维持血压。
2、抗感染、抗真菌、营养支持、营养神经、止咳化痰、护胃、抗癫痫治疗。
3、扩容、提高血浆胶体渗透压治疗。
4、纠正白蛋白至35-40，纠正Hb至100，维持血糖<10
5、积极维持体温至正常，减少隐性失水。
6、记24小时出入量，随访BNP，尿酸，肌酐等指标趋势。
7、定期复查痰培养，防止细菌谱变化，必要时更换治疗方案。
8、积极雾化、翻身、拍背、吸痰，注意痰液性状变化情况。
9、使用低分子肝素治疗，随访凝血情况，如正常，但吸痰时常呈血性，也应暂时停用。
10、每日进行CPIS,SOFA评分，并观察趋势。
11、随访肝功能变化情况。
12、定期复查胸部CT。


本人水平较差，理解较浅，一定有很多没有想到的或者做错的地方，请大家多多指正，先谢谢了！

a****g

病人脑外伤开颅术后，肺部感染、呼吸机辅助呼呼吸，II型糖尿病。病人现神志情况未叙述？首先控制血糖到理想范围，否则感染更不易控制，加强支持疗法（输新鲜血、血浆、静脉高营养、能下胃管时可鼻饲）、液体满足生理需要，根据细菌药敏调整抗生素，注意心肝肾功能。