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(2016年版) 一、先天性白内障临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为先天性白内障(ICD10:Q12.000) 行 超声乳化白内障摘除术+前段玻切+后囊切开术(ICD-9-CM-3:13.41001+14.71001+13.90004) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-眼科 学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社) 1.病史:发现患儿眼斜视、瞳孔区发白、眼球不规则颤动、不能固视目标等; 2.体格检查:晶状体混浊,眼底模糊,伴或不伴其他眼部发育异常。 (三)治疗方案的选择依据。 根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 1.诊断明确; 2.征得患者及家属的同意。 (四)标准住院日为3-9天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10:Q12.000先天性白内障疾病编码; 2.当患者同时具有其他疾病诊断,如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时,可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)1-2天,所必须的检查项目。 1.眼部常规检查:视力、眼压、前房、晶体、眼底; 3.心电图、胸透或胸部X光片; 4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化(包括肝肾功能、血糖); 5.眼科A.B超、眼部彩超。 (七)术前用药。 1.术前抗菌药物眼药水,4-6次/日,用药2-3天; 2.术前阿托品眼膏,每日1次,用药2-3天; (八)手术日为入院第 2-3天。 2.手术方式:超声乳化白内障摘除术+前段玻切+后囊切开术; 3.术中用耗品:粘弹剂、一次性手术刀、眼内灌注液或平衡液、显微缝线; 4.手术用设备:显微镜、超声乳化仪; 5.输血:无。 6.眼内植入物:无。 (九)术后住院恢复2-6天,必须复查的检查项目。 1.眼部常规检查:视力、眼压、前房、晶体、眼底; 2.术后用药:抗菌药物+类固醇激素眼液+散瞳眼液+非甾体类消炎眼液。 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。 1.手术后反应较轻,或炎症基本控制,病情稳定; 2.切口闭合好,前房形成; 3.眼压正常,裂隙灯检查无明显异常。 (十一)变异及原因分析。 1.术后角膜水肿明显,眼压高,眼前节反应较明显需用药观察,其住院时间相应延长。 2.出现手术并发症(晶体后囊破裂、玻璃体外溢、晶体核脱入玻璃体腔等),需要手术处理者,不进入路径。 3.一期植入人工晶体者不进入路径。 4.第一诊断为先天性白内障,合并眼部其他病变者不进入路径。 5. 合并全身疾病、住院期间需要继续治疗,不进入路径。
二、先天性白内障临床路径表单 适用对象:第一诊断为先天性白内障(ICD10:Q12.000)行超声乳化白内障摘除术+ 前段玻切+后囊切开术(ICD-9-CM-3:13.41001+14.71001+13.90004) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日9天 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | | □ 核实各项检查结果正常 □ 上级医师查房与术前评估 □ 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 □ 患者选择人工晶体(IOL) □ 选择手术用“粘弹剂” □ 签署“手术知情同意书” | □ 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 □ 实施手术 □ 完成“手术记录” □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物眼水点术眼(4次/日) □ 阿托品眼膏点术眼(1次/日) 临时医嘱: □ 血尿常规 □ 感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒); □ 凝血功能检查 □ 心电图、胸片 □ 眼科A+B超 □ 眼彩超 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物眼水点术眼(4次/日) □ 阿托品眼膏点术眼(1次/日) 临时医嘱: □ 明日在全身麻醉下行左/右眼超声乳化+前段玻切+后囊切开术 □ 术前1小时术眼滴“复方托品酰胺眼液”散瞳4次 | 长期医嘱: □ 眼科I级护理 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 | 主要护理工作 | | □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 手术前患者准备 □ 执行医嘱 | □ 随时观察患者情况 □ 术前冲洗结膜囊 □ 术后心理与基础护理 □ 执行医嘱 □ 术后健康教育 | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 医师 签名 | | | |
时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科II护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体眼液+散瞳眼药 □ 全身应用抗菌药物 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 | 长期医嘱: □ 眼科II、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体眼液+散瞳眼药 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 | 长期医嘱: □ 眼科II、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体眼液+散瞳眼药 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 | 主要护理工作 | | | | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 医师 签名 | | | | 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房,确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 评估患者明日是否可以出院 | □ 上级医师查房,确定是否可以出院,若患者可以出院,则需完成“出院记录” □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 □ 出具“诊断证明书” | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科I级或II护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅲ级护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅲ级护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药 临时医嘱: □ 今日出院 □ 出院带药:抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药4次/日,持续3-4周 | 主要护理工作 | | | □出院宣教 □如果患者可以出院,协助患者办理出院手续、交费等事项 | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 医师 签名 | | | |
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