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[经验交流] 新型含阿莫西林四联补救方案不劣于传统方案(转)

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发表于 2016-11-13 07:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

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上海仁济医院消化病研究所的陈博士提出使用一种新型的 14 天含铋剂的四联方案,使用阿莫西林替代四环素,用于根除失败 2 次以上患者的补救治疗,并进行了随机对照试验,研究结果发表于近期的 AJG 杂志上。

研究纳入长期 H.Pylori 感染的患者,既往根除治疗失败 2 次及以上,并且使用的根除方案中包含有阿莫西林、克拉霉素、硝基咪唑类或喹诺酮类药物,未使用过含铋剂的四联方案。

符合纳入标准的患者按 1:1 随机分为 2 组,接受 14 天补救治疗。四环素组:兰索拉唑 30 mg bid、枸橼酸铋钾 600 mg bid、甲硝唑 400 mg qid、四环素 500 mg qid;阿莫西林组将四环素替换为阿莫西林 1.0 g tid。准确记录服药期间的不良反应或不适症状,分轻、中、重 3 级。患者服药少于全部药物的 80% 即判定为依从性差。

所有符合纳入标准的患者行 13C 呼气试验(UBT)、胃镜活检(胃窦和胃体)快速尿素酶试验(RUT)、组织学检查及 H.Pylori 培养。13C-UBT 阳性,RUT、组织学检查、细菌培养以上 3 项中至少一项阳性则定义为 H.Pylori 感染。停药 6 周后复查 13C-UBT,阴性判定为已根除。

用采集自胃窦或胃体的活检标本分离 H.Pylori 菌株,在脑心琼脂培养基中培养,鉴定符合尿素酶、氧化酶和过氧化氢酶试验阳性,革兰氏染色为阴性,形态学符合螺旋或弯曲杆菌,可认定为 H.Pylori 培养阳性。并使用二倍琼脂稀释法测定甲硝唑、四环素、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星的最低抑菌浓度(MIC)。

研究主要观察 H.Pylori 的根除率、不良反应的发生率、依从性、抗生素耐药率。统计采用意向性分析(ITT)、符合方案集分析(PP)和改良 ITT 分析(MITT)。

符合研究要求的 312 例患者被随机分至四环素组和阿莫西林组,四环素组失访 6 例,阿莫西林组失访 7 例,未复查 13C-UBT,ITT 分析判定为治疗失败;另两组分别有 22 例及 7 例违反协议(由于不良反应或其他原因停止用药),但接受了 13C-UBT 复查。PP 分析排除了以上 42 例患者。只有未随访复查的患者不适用 MITT 分析。

研究结果显示,根据 ITT 分析,阿莫西林组的根除率为 88.5%(138/156),四环素组为 87.2%(136/156);根据 PP 分析,阿莫西林组的根除率为 93.7%(133/142),四环素组为 95.3%(122/128)。两组根除率没有显著性差异。MITT 分析显示阿莫西林组根除率为 92.6%(138/149),其中 7 例依从性差的患者中 5 例 13C-UBT 阴性。四环素组根除率为 90.7%(136/150),其中 22 例依从性差的患者中 14 例 13C-UBT 阴性。

根据 ITT、MITT 及 PP 分析,阿莫西林四联疗法与四环素含铋剂四联疗法相比具有非劣性。同时阿莫西林方案也不优于四环素方案。

药敏试验结果显示,共培养成功 205 株(65.7%)菌株。阿莫西林的耐药率为 8.3%(17/205),四环素耐药率为 1.0%(2/205),甲硝唑为 87.7%(180/205),克拉霉素为 90.2%(185/205),左氧氟沙星为 85.4%(175/205)。同时亚组分析显示,在甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药的菌株中,根除率并未受较大影响,甲硝唑耐药并未明显影响阿莫西林或四环素的治疗有效性。

不良反应方面,阿莫西林组为 34%(53/156),四环素组为 51.9%(81/156)。治疗结束后所有患者的不良反应均消失。共有 24 例患者由于恶心、呕吐、头晕、困倦或皮肤过敏退出治疗(其中阿莫西林组 8 例,四环素组 16 例)。阿莫西林组的不良反应明显低于四环素组。相应地,阿莫西林组的依从性高于四环素组。

以上研究结果显示,研究中增加甲硝唑(400 mg qid)和阿莫西林的剂量(1 g tid),并延长治疗时间 (14 天),与以往类似研究相比,提高了根除率,并克服了甲硝唑的耐药性问题。

综上,研究者得出结论,阿莫西林+甲硝唑的铋剂四联方案有效性不劣于传统四联补救疗法。此外,通过增加甲硝唑剂量或延长治疗时间,可以部分或完全克服抗生素耐药性,可以继续用于后续的补救治疗。在甲硝唑高耐药地区或者用于补救治疗,甲硝唑每日剂量<1500 mg 时含铋剂四联疗法的根除率较低,日剂量高于 1500 mg,有效率可高于 90%。

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