对甘露醇要快速滴注，快速静滴时心肾功能较差的怎么办？

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20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物，在治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛应用。甘露醇作为“基药”，护理人员可说是天天都会接触得到。下面就甘露醇的一些临床应用过程中出现的护理问题进行探讨与分享。         

※我是新护士一枚，只知道甘露醇能降颅压和中毒病人导泻，这药还有哪些临床应用？

　解读   1、组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；　2.降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于眼内手术前准备；3.渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿，亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死；　4.作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水；5.对某些药物逾量或毒物中毒(如**类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等)，甘露醇可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性；　6.作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术；7.术前肠道准备。

※医生在下医嘱降颅压时，要求护士对甘露醇要快速滴注，快速静滴时心肾功能较差的怎么办？

解读   　甘露醇滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全，过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞，过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。甘露醇一般要求在20 min内滴完，临床应用时，但护士仍要根据每个患者的不同情况而定。

甘露醇取其利尿作用时，如治疗药物、毒物中毒，用常规输液速度静脉滴注。但在治疗脑水肿、颅内高压和青光眼的时候，就要求在较短的时间内应用到患者体内，临床为提升速度常常采取“加压滴注”，一般按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。但当病人衰弱时，剂量应减小，严密随访肾功能，已有心功能减退或心力衰竭者慎用或不宜使用。

※ 甘露醇除用于静脉给药外，还可以做肠道准备，口服甘露醇清洁肠道法怎么做？

解读  甘露醇法高渗溶液清洁肠道：患者术前3天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，术前1天下午2:00-4:00口服甘露醇溶液1500ml(20%甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml混匀)。一般服用后15-20分钟即反复自行排便。

注意事项：1、温度为10-20℃，于30分钟内口服完毕。

2、服药速度不宜过快，避免引起呕吐；3、

3、服药后应散步，活动（卧床者应多翻身）；

4、排便前尽量少讲话，以避免吞咽气体。

※   为临床安全用药，需要护士了解甘露醇的不良反应都有哪些？

解读 （1）水和电解质紊乱最为常见。

（2）排尿困难。

（3）血栓性静脉炎。

（4）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。

（5）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。

（6）高渗引起口渴。

（7）渗透性肾病(或称甘露醇肾病)。

※ 护士需要了解的甘露醇应用禁忌症？

解读　1.已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者禁用；

2.严重失水患者禁用；

3.颅内活动性出血者患者禁用；

4.急性肺水肿，或严重肺瘀血患者禁用；

5.孕妇慎用。

※甘露醇的临床应用注意事项都有哪些？

解读1.甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。

2.根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量；

3、下列情况慎用：①明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭;②高钾血症或低钠血症;③低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖;④严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭;⑤对甘露醇不能耐受者;

4.给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。

5、随访检查：①血压;②肾功能;③血电解质浓度，尤其是Na+和K+;④尿量。

※  甘露醇的规格是250ml/瓶，但医生用的较多的是100-125ml,临床如何确保用药量的准确？

解答 1、提前先放掉一半；2、采用在输液瓶相应的水平位置划一标示（用记号笔画)，输到这个水平线的时候，注意换液。

※　甘露醇有反跳现象，其反跳机理及防范措施？

解答   甘露醇的半衰期为（1.23±0.22）h,分布容积（Vd）为426.79 ml,药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400 mg/kg,输入速率不要超过50 mg/（kg/min）为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。

※甘露醇的不良反应都有哪些？

解答   甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静脉点滴时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。

※ 甘露醇静脉滴注时有什么要求？

解答  静脉滴注时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化，对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用，若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易**局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。

※ 甘露醇静脉滴注时如何保护血管？

解答   甘露醇的临床使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤，同时所选血管较粗，血流速度较快，降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50％硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要时更换部位进行静脉穿刺。

※ 甘露醇外渗，如何处理？

解答   输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取0.01％酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可用普鲁卡因局部注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤；如处理不及时，超过24h多不能恢复；对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高、代谢加快、氧耗增加，可加重组织坏死。

※ 静脉输注甘露醇用于脱水记24小时出入量时,有的医院不将它的入量统计在24小时入量中,是否要记它的入量？

解答   这个临床尚无定论。护士要记录用药 ，但算不算入量，可与医生提前做好沟通，达成一致。

※有些病人输注甘露醇后拔除套管出现血管硬化，住院后期找血管很难，有什么办法能比较好的恢复血管弹性吗？

解答  用药期间可以在穿刺部位应用薄型泡沫敷料，拔针后可热敷。在输注时，也可留置针上端的皮肤上敷50%的红花酒精纱布，以预防静脉炎。

※ **能不能加到甘露醇里，为什么？

解答 不能，二者存在配伍禁忌。《临床静脉用药调配与使用指南》中也指出：“甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、**，甘露醇被盐析产生结晶”。**为磷酸脂的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和的20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应。   

※随着冬季的来临，甘露醇结晶的现象也越来越多。甘露醇结晶怎么溶解？

解答  1、临床一般都是护士用温水摇晃后化开；2、如果用量大的话让药剂科跟医院协商，设恒温箱，专门用于溶解甘露醇。3、用量大的医院，可以要求甘露醇的厂家送专用的加热袋，类似于暖手宝，一次可以放进间5-6袋，10小时左右就会溶解，不会很烫，也很方便。

※甘露醇药液出现外渗后，为什么不主张用硫酸镁湿敷？

解答  甘露醇渗漏超过24小时不能热敷，会加重坏死。也不能用硫酸镁湿敷，会加重组织的晶体渗透压。应该是用654-2或酒精。

参考文献

• 甘露醇药物使用说明书。
• 基础护理学∕李小寒等主编.-5版.—北京：人民卫生出版社，2012.8（源自护理时间）
  
  

a***2

学习了 谢谢

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我们一般滴速不快，比正常速度稍微快一点，不加压。