社区医院病历回顾1：住院期间逐渐出现的精神症状

x****n

【一般情况】性别：男  年龄：55  职业：城镇居民
【主诉】反复恶心、呕吐，上腹痛痛5天
【现病史】于5天前不明诱因出现上腹部疼痛不适，胀满感，疼痛部位偏右侧。恶心未吐，食欲欠佳，进食明显减少，自觉尚可忍受，未予以诊治。此后症状逐渐加重，今日晨起反酸、恶心、呕吐胃内容数次，上腹胀满不适，右上腹痛痛明显，无放射痛，无呕吐咖啡色物。自行休息后病情未见明显好转，就诊于我院门诊，以“急性胆囊炎”收入院。病来无法热、寒颤，无呕血及黑便，无白色陶土样便，无意识障碍，无肢体抽搐，无肢体瘫痪，无头晕、头痛。饮食、睡眠欠佳，尿便正常。
【既往史】以往诊断“酒精性肝病”史。否认冠心病及糖尿病、高血压史，无肺结核等急慢性传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。
【个人史】饮酒史30余年，每日饮白酒超过半斤，入院前一日晚餐仍饮酒，少量吸烟，每日5-10支。
【查体】BP140/70mmHg。体型偏瘦，神清语明。皮肤黏膜无黄染，无出血瘀点瘀斑。口唇无紫绀。双眼球运动自如无眼震，双瞳孔等大同圆，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，右上腹部压痛及反跳痛。墨菲氏征（+）。各关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力5级，浅深感觉无异常。双侧巴彬斯基征阴性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。


辅助检查：
心电图:窦性心律，电轴不偏，T波低平。
腹部B超：脂肪肝，胆囊壁厚，胆囊增大，脾脏增大，胰腺、双肾未见明显异常。
胸片：两肺间质性炎变。
血常规：WBC17.57×109/L，N:14.35×109/L，81.7%，RBC：3.12×1012/L，Hb 93g/L，HCT0.28，PLT：18×109/L
血尿淀粉酶正常
CK-MB正常
血钾3.0mmol/L，钠、氯正常。


初步诊断：
1.腹痛待查，急性胆囊炎
2.酒精性肝病

血糖正常，尿常规：KET 1+
白蛋白：32.4g/L，AST94u/L，ALT正常，TBEL:58.3umol/L，DBIL:24.9umol/L，IDBIL:33.4umol/L，GGT:333.7U/L，TBA:35.4U/L
LDH:370U/L，CK:300.3U/L，CK-MB18U/L
血脂、肾功能正常
凝血 PT19.9s，PT-INR 1.73 APTT 44.7s TT 20.1s Fbg 2.149g/L，D-Dimer 0.31


确定诊断：
1.急性胆囊炎
2.血小板减少症，脾功能亢进，酒精性肝病
3.轻度贫血
4.低钾血症
5.低蛋白血症

治疗用药：
头孢地嗪，奥硝唑，泮托拉唑，补液，补钾，补维生素

治疗结果：
治疗后第三天右上腹痛痛，无恶心呕吐，无反酸、嗳气。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，但出现情绪高亢，言语激动，并出现幻视，幻视内容丰富，包括可见墙壁上，床底下很多虫子和蛇在爬行，无恐惧和谵妄，夜眠欠佳。遂劝导转院。


【讨论】
1.诊断急性胆囊炎依据是否充分？
2.血小板减少最可能的原因？
3.精神症状最可能的原因？
病例中数据错误已经纠正：RBC：3.12×1012/L，Hb 93g/L

s****u

该患者急性胆囊炎诊断可以成立。
血小板减少和精神症状并存，有一种较少见的疾病，叫血栓性血小板减少性紫癜（TTP），它有五联症：微血管病性溶血、血小板减少、神经精神症状、肾功能减退、发热。可做个外周血涂片看看有没有红细胞碎片以初步诊断。
此外，其精神症状可能的原因还有肝性脑病、韦尼克脑病等。

草****医

考虑脑病，建议完善头CT或核磁，精神疾病待排除

a****生

1.RBC：3.12×109/L，Hb,3g/L，笔误。RBC单位不对，应改为x10^12/L;Hb数量有误？
2.患者有饮酒史，应用头孢类抗生素和奥硝唑抗感染应该谨慎，需警惕双硫仑反应。
3.血小板减少可能为感染所致，也不排除药物不良反应。暂不考虑脾亢，因为脾亢时一般白细胞也同时减少。
4.精神症状最可能的原因：酒精戒断综合征。患者饮酒史30余年，每日饮白酒超过半斤，入院前一日晚餐仍饮酒，入院后显然不能继续饮酒，所以首先考虑酒精戒断综合征。

旧**迹

1.诊断急性胆囊炎依据是否充分？
这个诊断应该没问题，查体有墨菲氏征阳性，腹部彩超提示胆囊壁厚。
2.血小板减少最可能的原因？
该患者可能存在酒精性肝硬化，虽然腹部彩超没有报，有些肝硬化早期肝脏体积是偏大的，所以血小板减少原因可能为脾亢。
3.精神症状最可能的原因？
可能是酒精戒断症状，另外也要除外长期大量饮酒所致的韦尼克脑病。

秋*

同意anne老师看法。另外由于有长期饮酒史，尚需排外叶酸、VB12等维生素缺乏引起精神症状。

a****g

1、急怍胆囊炎诊断成立  2、血小板减少见于 :1）药物性 2）感染性  3）结缔组织病  4）血液病  5）血栓性血小板减少性紫癜  6）伊文斯氏病  7）尿毒症  8）其它原因如甲亢、大量输血等。本例可为脾亢、酒精性肝病原因？3、酒精戒断症状、长期饮酒烟酸缺乏、酒精性脑病等均可产生精神症状。

x****n

anne医生 发表于 2016-10-20 20:23
1.RBC：3.12×109/L，Hb,3g/L，笔误。RBC单位不对，应改为x10^12/L;Hb数量有误？
2.患者有饮酒史，应用头 ...

应用头孢地嗪和奥硝唑，没有注意可能出现双硫仑反应是这份病例的第一个缺陷，发生精神症状2天才转院增加了突发事件的风险是第二个缺陷。ANNE医生慧眼还发现了病例资料的笔误，已经改正。

基本同意ANNE医生的意见。

x****n

小结：
1.该患者入院时候主要表现腹痛，化验检查排除了心血管疾病，排除了胰腺炎，胃部疾病和胆囊疾病均不能排除。（病例中我漏报一个情况：食道胃十二指肠钡餐透视胃底部胃壁僵硬增厚，给诊断增加了变数），尽管抗菌治疗有效，腹痛减轻消失，不能排除胃部疾病，需进一步检查鉴别。根据已有的肯定的资料，急性胆囊炎诊断成立。
2.血小板减少症的病因，也是一个需要全面查证的情况，已有资料容易想到肝硬化脾功能亢进引起，但需要排除血液系统疾病。
3.神经症状属于轻度损害，有自知力，能交流，但是易激惹，言语冲动，在等待办理出院的过程中有冲动行为，且患者家属承认以往饮酒和戒酒都发生过“精神病”，故酒精戒断可能最大。缺血缺氧脑病、感染性脑病、中毒性脑病证据略欠充分，需要进一步检查，包括头部CT鉴别！
期待进一步发言讨论！

r**u

謝謝樓主及樓上各位的分享！

s****e

肝功能，凝血异常，需警惕肝性脑病。

f****5

学习学习，看了