迎中秋,庆国庆原创病例：9岁学生，咳嗽、咳痰、胸闷1周（结果公布）

w****0

一般情况：女性，9岁，学生。
主诉：咳嗽、咳痰、胸闷1周。
现病史：患者出生后4月大小时因感冒在当地医院就诊体格检查时发现心脏杂音。但当时未进行进一步诊治。1周前受凉后出现咳嗽、胸闷，并间断发热，体温高38.7度，咳少量白色黏痰，无胸痛，无乏力、盗汗，无法热，无咯血，无声音嘶哑、饮水呛可，无呕血、呕吐，无蹲踞现象，自行口服感冒药物（具体不详）后效果不佳。来我院进一步诊治。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。患者发育较相同年龄儿童滞后，平素易感冒。

入院查体：体温38.4°C，脉搏112次/分，呼吸26次/分，左上肢血压130/95mmHg，左下肢血压105/70mmHg，体重14Kg，身高94cm，发育差，营养查，神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动**，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇略紫绀，咽部充血，扁桃体I-II度肿大，颈软无抵抗甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区隆起，叩诊心浊音界向左扩大，心律齐，心律112次/分，胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤，P2亢进，周围血管征阴性。腹部无膨隆，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，轻度杵状指（趾）。

辅助检查：

心电图：窦性心律，右室肥大

胸片提示：双肺肺血增多，主动脉结缩小，肺动脉段突出，心影增大

目前诊断及鉴别诊断？进一步检查？

j****y

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 180 才可浏览，您当前积分为 0

j****y

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 180 才可浏览，您当前积分为 0

a****生

根据楼主提供的信息资料，试着讨论问题如下：
一、目前诊断及鉴别诊断？
（一）初步诊断：1.上呼吸道感染。依据：①咳嗽、咳痰、胸闷1周；②1周前受凉史；③查体可见咽部充血，扁桃体I-II°肿大，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。
2.先天性心脏病，室间隔缺损，右室大，心功能不全II级。依据：①女性，9岁，隐性起病；②出生后4月大小时因感冒在当地医院就诊体格检查时发现心脏杂音；③发育较相同年龄儿童滞后，平素易感冒。④查体见心前区隆起，叩诊心浊音界向左扩大，心律齐，心律112次/分，胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤，P2亢进，周围血管征阴性。双下肢无水肿，轻度杵状指（趾）；⑤辅助检查：心电图：窦性心律，右室肥大；胸片提示：双肺肺血增多，主动脉结缩小，肺动脉段突出，心影增大。
（二）鉴别诊断：
本例需与继发孔缺损、肺动脉口狭窄、 动脉导管未闭、法洛氏四联症和肥厚梗阻型心肌病等疾病鉴别。
二、进一步检查？
血常规+CRP；血生化；血气分析；超声心动图检查或右心导管检查等。

a****g

先心病性质待定？查心脏彩超!

w****0

做心脏彩超

l****5

同上

w****0

请各位老师仔细看看奥

秋*

肱动脉血压在这个年龄组应该算高的吧，楼主老师提到的下肢血压应该指腘动脉血压吧，那肱动脉血压大于腘动脉血压，是否存在主动脉缩窄？其他的体征和检查提示存在室间隔缺损。

a****生

患者有先心病基础病，目前有左上肢血压130/95mmHg，左下肢血压105/70mmHg，结合胸片提示：主动脉结缩小、肺动脉高压。提示主、肺动脉病变均存在。是感染性心内膜炎所致的继发性损害，还是复杂先心病累及，值得深究。

C****9

室间隔缺损、感染性心内膜炎？

w****0

诊断考虑：肺部感染  先天性心脏病-室间隔缺损、主动脉缩窄

前面已经发布了先天性心脏病的帖子，并对于常见先心病的心脏杂音特点进行鉴别，所以室缺诊断似乎毫无悬念，但本例上肢血压高于下肢血压，部分战友忽略了这个主要细节，所以导致主动脉狭窄漏诊。
室间隔缺损在心室水平产生左至右的分流，分流量多少取决于缺损大小。缺损大者，肺循环血流量明显增多，流入左心房、室后，在心室水平通过缺损口又流入右心室，进入肺循环，因而左、右心室负荷增加，左、右心室增大，肺循环血流量增多导致肺动脉压增加，右心室收缩期负荷也增加，最终进入阻塞性肺动脉高压期，可出现双向或右至左分流。缺损小，可无症状。缺损大者，有心悸、气短、乏力和易肺部感染。严重时可发生心力衰竭。查体时心尖搏动增强并向左下移位，心界向左下扩大，典型体征为胸骨左缘Ⅲ－Ⅳ肋间有级粗糙收缩期杂音，可触及震颤，向心前区传导，若分流量大时，心尖部可有功能性舒张期杂音。肺动脉瓣第二音亢进及分裂。严重的肺动脉高压，肺动脉瓣区有相对性肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。
主动脉缩窄在各类先天性心脏病中约占5～8％。主要病变是主动脉局限性短段管腔狭窄或闭塞引致主动脉血流障碍。主动脉缩窄段病变的部位大多数在主动脉弓远段与胸降主动脉连接处，亦即主动脉峡部。但极少数病例缩窄段可位于主动脉弓，胸降主动脉甚至于腹主动脉。多见于男性。按主动脉缩窄段与动脉韧带或动脉导管的解剖学关系，可分为导管前型和导管后型二类。
导管前型主动脉缩窄：缩窄段位于动脉韧带或动脉导管的近端。多合并动脉导管未闭合。缩窄程度严重者，右心室排出的血流经肺动脉和未闭动脉导管进入降主动脉，{MOD}躯体下半部，侧支循环较不发达。
导管后型主动脉缩窄：此型比较常见。缩窄近、远端主动脉常呈现不同程度的扩大。缩窄段近、远端主动脉之间形成丰富的侧支循环。动脉导管未闭合的病例，经动脉导管血流方向取决于降主动脉和肺动脉压力的差异。缩窄程度严重且动脉导管已闭合者，侧支循环更为丰富。侧支循环主要来自扩大的两侧锁骨下动脉、胸廓内动脉等分支。
主动脉缩窄的临床表现，随缩窄段病变部位、缩窄程度、是否并有其它心脏血管畸形及不同年龄组而异。可出现心衰、上肢高血压、上肢血压高于下肢血压等。
需要与以下疾病相鉴别：
1.多发性大动脉炎 可表现为单侧或双侧肢体出现缺血症状、伴有动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出或两侧肢体脉压差大于10mmHg或下肢收缩压较上肢收缩压低于20mmHg，不明显低热、血沉快等。
2.主动脉瓣狭 多为成年人，可有风湿、感染性心内膜炎病史，常于查体时发现主动脉瓣听诊区收缩期杂音。


感谢各位战友参与

h****8

考虑上呼吸道感染，引起先心病病情加重！应进步检查排除感染性心内膜炎，防止病毒性心肌炎的发生；支持4楼意见，感谢各位战友参与，期待战友更多精彩！