心血管慢病管理——让关「心」进一步延伸（转）

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随着社会经济的发展和人口老龄化进程的加速，中国心血管病流行趋势明显，2015 年的中国心血管报告显示，心血管病位居城乡居民总死亡原因之首，心血管疾病住院率也呈逐年上升的趋势，就 ST 段抬高型心肌梗死而言，住院率从 2001 年的 3.5/10 万增至 2011 年的 16.4/10 万，而且继续呈现增长趋势。


院后管理欠缺，患者纷纷「放弃治疗」


庞大的心血管疾病患者群体使中国的心血管医生积累了丰富的诊断和治疗经验，院内治疗技术获得了飞速发展。但是，相对于院内管理的迅速发展，院后管理一直是中国心血管临床实践中的薄弱环节，很多患者出院后由于缺乏有效的医疗管理，导致出院后未能定期监测病情变化或遵循相关用药医嘱。

PURE 研究显示，我国冠心病患者二级预防中抗血小板药物、β受体阻滞剂的治疗比例仅为 15.5% 和 6.8%，远低于理论上应达到的 100%，而用药依从性欠佳、不能及时调整用药或接受疾病康复治疗等等，一方面导致了患者的病情恶化，另一方面也造成大量医疗资源的浪费、推高医疗系统运行成本。

下面，笔者将通过介绍几例病例，以小见大反应我国心血管实践中院后管理的欠缺：

案例一：疏于监测导致的大出血

患者，男性，66 岁，因「黑便 24 小时」入院，既往有心房颤动病史，长期服用华法林半片，未遵医嘱定期监测凝血功能，入院后解大量黑便，查凝血功能：国际标准化比值（INR）6.12，凝血酶原时间 50.3s，血常规：血红蛋白 45 g/L，而且该患者血型为 Rh 阴性，使得治疗更加棘手，后患者出现昏迷转入 ICU 治疗。房颤患者服用华法林治疗可有效预防脑栓塞，但需长期、定期检测凝血功能，使得 INR 维持在 2-3 之间，该患者未定期监测凝血谱，就诊时 INR 高达 6.12，从而导致消化道大出血。

案例二：忽视康复指导引起的心衰再发
患者，女性，73 岁，因「反复胸闷气急半年，再发 3 天」入院，患者 2 月前曾住院治疗，诊断为「心功能不全」，予「限水、利尿、扩血管、改善心脏重塑」等治疗后好转出院，嘱患者出院后控制钠盐及水分摄入，并规律服用 ACEI、螺内酯等药物。2 月后患者再次就诊，追问病史，患者出院后未限制水钠摄入，从而导致心脏负荷过重，心衰再次发作。

案例三：擅自停药造成的二次心梗

患者，男性，68 岁，因「突发胸痛 12 小时」入院，患者 4 月前曾因「急性心肌梗死」行急诊 PCI 术，术后嘱患者规律服用阿司匹林、波立维、阿托伐他汀、β受体阻滞剂等药物，阿司匹林、阿托伐他汀终身服用，波立维至少服用 1 年，并嘱 6-9 个月后复查冠脉造影。4 个月后患者再次胸痛入院，追问病史，患者服药 1 个月后自行停用，考虑支架内血栓形成可能，行急诊冠脉造影，果不其然，冠脉原支架植入处 99% 狭窄，再次植入支架 1 枚。该患者未能按医嘱用药，导致了心梗的再次发生，遭遇本来不必要的痛苦。


落实院后管理，让患者不再伤「心」


类似于上述的病例在中国成千上万的心血管疾病患者中并不少见，这与院后管理机制的不健全有着紧密的联系。那么，更好的落实院后管理能带来哪些获益呢？

有研究表明，早期电话随访与未随访相比，慢性心衰患者出院后 30 天内的再入院率分别为 19.6% 和 26.3%，早期电话随访明显降低心衰再入院率；另有研究报道，针对植入冠脉支架的患者进行出院后电话追踪、专门门诊随访及健康教育可使这部分患者 1 年内主要心血管不良事件（心脏性猝死、再发急性冠脉综合征等）发生率明显降低。

因此，加强院后管理，实时监测患者用药以及病情变化等情况，及时调整治疗方案或告知患者相关注意事项，从而避免不必要的再入院及病情加重事件，对于提高中国心血管实践的整体水平意义深远。


慢病管理系统，让关「心」进一步延伸


针对目前中国心血管领域缺乏有效院后管理这一短板，心血管慢病管理解决方案应运而生，例如飞利浦与北京大学第一人民医院联合研发的心血管慢病管理系统。该系统能够与医院信息系统对接，方便将治疗计划、健康教育等信息下载到患者智能终端，通过服药提醒、生活方式、康复计划、主要体征追踪等重要内容的沟通互联，帮助医院延伸对出院病人的关护，更好地管理院外的患者人群。


飞利浦心血管慢病解决方案提供医务人员和患者使用的不同客户端，实现医患之间的实时连接、沟通。对医院及医生而言，这个系统与患者端的智能设备相连，对患者的系统使用、用药和体征信息进行收集，医生也能监测患者是否遵循其制定的治疗方案和相应的生活方式，以及相关的生命体征，根据患者的依从性、症状和用药状况灵活设置预警，方便对病人进行必要干预。

与此同时，医生还能通过为患者提供健康教育、生活方式建议、随访管理等方式，与之建立长期的联系。对于患者来说，该系统集成患者出院后的用药、体征测量、生活方式建议和疾病相关教育等内容作为有针对性的治疗计划，使病人出院后也能及时获得专业的健康指导，把病人实施慢性病自我管理的积极性调动起来，最终实现心血管疾病整体医疗水平和管理的提高，改善患者的长期健康状况。

以飞利浦在美国的实践经验来看，做好院后管理大致会达成两个效果：首先，降低再入院率，特别是心血管术后病人，再入院率降低 40% 以上；其次，由于再入院率的降低进而降低医院的医疗成本，大约在 20%～30%。在各国医疗成本负担都非常沉重的前提下，这个降幅具有巨大的经济和社会效益。