甘露醇降颅压，这些问题要注意！

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甘露醇如何用，这些细节你注意了吗？

来源：医学之声

1、用药时机

不推荐甘露醇用作预防脑水肿。

对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。

第八版内科学和第14版实用内科学说道：甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防止不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。

2011 年 Helbok 等回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。并未提及活动性出血时甘露醇的应用问题。

随着 CT 和 MRI 的广泛应用，发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。

据温冰涛等《甘露醇对脑出血早期血肿扩大影响的动物实验研究》结果显示：早期使用甘露醇可增加犬脑出血早期扩大的发生率；脑出血发病早期，尤其是24h内不宜盲目使用甘露醇，以免诱发血肿扩大，加重病情。

而一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。

有人建议脑出血患者首次 CT 检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24~48 小时后复查 CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。

目前，对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。

对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般 6 h 后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。

2、滴速问题

滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。

短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全；过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在 20 min 内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。

3、用量问题

甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点：

① 使用甘露醇主张大剂量1.0 g/kg

Wise 等曾认为大剂量 1.0 g/kg 为有效剂量，有效时间为 4~6 小时。用犬实验，通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为 1.0 g/kg，但有效时间 90~120 分钟。

他们认为对重症颅内压升高的患者，如需要迅速有效地降低颅内压时，甘露醇剂量以 1.0 g/kg 为宜，用药时间应在 120 分钟内重复给药。

但也有人认为，甘露醇的剂量最大只能达每 6 小时 1.0 g/kg，没有必要再加大剂量或缩短用药间隔，超过此剂量不能增加脱水作用，而只能增加副作用。

② 有人主张使用小剂量甘露醇（0.2~0.5 g/kg）

认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似， 且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。

临床观察均发现采用 0.5 g/kg 的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。

采用首剂甘露醇 0.75 g/kg，以后每2小时给 0.25 g/kg 或直到血浆渗透压超过 310 mOsm/L，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。

目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。

小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的。

用量小，脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125~150 ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125~250 ml q4-8 h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。

一部分动物试验证明125 ml与250 ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320 mOsm/L之间。

4、使用多长时间

一般7±3天，个别严重者14±3天。

5、甘露醇的反跳机理及防范措施

甘露醇的半衰期为（1.23±0.22）h,分布容积（Vd）为 426.79 ml，药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。

蔡明虹等研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。

进一步的研究发现，高剂量组（760 mg/kg）用药1~1.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度（0.91±0.64）mmol/L；而低剂量组（400 mg/kg）无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为（0.65±0.53）mmol/L，且脑压下降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以 400 mg/kg，输入速率不要超过 50 mg/（kg•min）为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。

参考文献：

[1]温冰涛, 石义亭, 李培永,等. 甘露醇对脑出血早期血肿扩大影响的动物实验研究[J]. 卒中与神经疾病, 2006, 13(1):30-33.

[2]史卫忠, 赵志刚. 甘露醇的临床合理使用[J]. 药品评价, 2010, 7(6):54-56.