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[颅脑损伤] 分享一例重型开放性颅脑损伤病例(原创)

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发表于 2016-7-8 01:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例是前几天我和我们主任奋战了整整一夜的成果,虽然不好说一定能醒,但能达到现在的状况已经超乎我们所有人的想象了。。。
患者男性,24岁(听说今年十月就要结婚,我们听到后也很是难过),晚上吃完夜宵后回来时被车撞倒,因为离我院较近,所以时间把握比较及时,在120车上时,我们医院的院前急救医生已经通过是微信和我们取得联系,当时患者深昏迷,但瞳孔情况良好,所以我在病人***前已经赶到了抢救室,即刻头胸腹CT联扫,这里仅分析头颅CT情况,如下:

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通过CT就可以看出,该患者两侧都有着力,骨折情况比较严重,冠状缝分离,而且糟糕的是,到抢救室时,患者双瞳已经散大了,因左颞顶部硬膜下血肿,中线向右移位,脑肿胀,所以,我们先行左侧开颅血肿清除+大骨瓣减压术。

左侧开颅结束后,我们经过了短暂的讨论,内容就是先放颅内压还是先复查CT,因为这种外伤,对侧的硬膜外太常见了,如果直接开对侧大骨瓣,一来比较盲目,二来患者年龄较轻,有点可惜,如时间允许,复查CT后准确定位后更佳。

经过讨论后,我们决定先做颅内压监护探头置入术,原因为:ICP监护是我们术前计划在内的,而且在操作时,经额部的穿刺点近冠状缝,锥颅后可通过骨孔观察颅内情况,而事实是,我们的想法是对的,在骨孔内,我们探到了较厚的硬膜外血肿,对侧开颅是板上钉钉了,这时,我们看瞳孔已经回来了,所以我们决定先复查CT,如下:

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果然,右额部的硬膜外血肿出现了,迅速回室,回室途中,患者右瞳孔散大了,继续开右额部硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术,术后再次复查CT,如下:

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颅内出血清除,值得给我们主任点赞的这样的小脑室穿刺一次成功,而且深度正好在三脑室内,要知道这样的情况,清除完两面的血肿后,都不知道当时的中线往哪偏了。

术后第二天,再次复查CT,如下:

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可以看到,左侧颞顶叶的梗塞出现了,也在我们的预计状况之内。

可喜的是,从昨天开始,患者自主呼吸已经恢复,反应也还可以了,但毕竟两次出现脑疝,所以是否存在原发及继发性脑干损伤还有待进一步观察。

最后分享几张术中的照片,如下:

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IMG_3691.JPG                             左侧大骨瓣

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IMG_3701.JPG                          右额部硬膜外血肿




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参与人数 1专业分 +2 收起 理由
zhbwxy + 2 感谢你提供病例讨论!

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本帖被以下淘专辑推荐:

发表于 2016-7-8 17:09 | 显示全部楼层
左侧减压术后,我认为应立即复查头颅CT,不管右侧有没有血肿,都应行右侧手术、减压,因入院时头颅CT显示广泛脑挫裂伤,基底池显示不清,说明颅压已很高,去骨瓣减压术是第一位的,颅内压监测是其次。

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发表于 2016-7-10 18:10 | 显示全部楼层
该患者双瞳孔散大,恶性脑肿胀,应直接大冠状切囗双侧同时减压;难道术中沒恶性脑膨出?

1 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

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发表于 2016-7-10 20:54 | 显示全部楼层
dbxwj 发表于 2016-7-8 17:09
左侧减压术后,我认为应立即复查头颅CT,不管右侧有没有血肿,都应行右侧手术、减压,因入院时头颅CT显示广 ...

减压一定是第一位的,不过如果复查CT对侧没有出血,减压是没有指征的,除非中线情况不佳,您认为呢?
发表于 2016-7-10 20:59 | 显示全部楼层
aa232323aa 发表于 2016-7-10 18:10
该患者双瞳孔散大,恶性脑肿胀,应直接大冠状切囗双侧同时减压;难道术中沒恶性脑膨出?

术前考虑过,不过该患者骨折较甚,开骨窗时比较小心,术中没有出现急性脑膨出。
发表于 2016-7-11 08:26 | 显示全部楼层
颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定:伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。
发表于 2016-7-19 21:43 | 显示全部楼层
今日,已开始间断脱机,患者偶可遵嘱活动
发表于 2016-7-20 23:37 | 显示全部楼层
经过讨论后,我们决定先做颅内压监护探头置入术,原因为:ICP监护是我们术前计划在内的,而且在操作时,经额部的穿刺点近冠状缝,锥颅后可通过骨孔观察颅内情况,而事实是,我们的想法是对的,在骨孔内,我们探到了较厚的硬膜外血肿,对侧开颅是板上钉钉了,这时,我们看瞳孔已经回来了,所以----------。      我还想说一点,此时己知对侧开颅必须,如果立即直接开颅,更显处置果断;而复査CT过程及随后的和家属沟通都充满许多变数。

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参与人数 1专业分 +1 收起 理由
jsdfnicholas + 1 非常感谢您的指教!

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发表于 2016-7-21 00:34 | 显示全部楼层
遇到了你们,是病人福音,希望病人早日康复。这类病人我们也见过,但效果一般

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-7-21 20:26 | 显示全部楼层
aa232323aa 发表于 2016-7-20 23:37
经过讨论后,我们决定先做颅内压监护探头置入术,原因为:ICP监护是我们术前计划在内的,而且在操作时,经 ...

说得很好,不过这样的话,只有开大骨瓣,没打精准定位骨瓣,我们感到有点可惜,所以感到局面还是可以把握,才先做了CT,其它确实如您所说,风险很大,感谢指导!
发表于 2016-7-24 08:29 | 显示全部楼层
厉害!继续加油!
发表于 2016-7-31 17:13 | 显示全部楼层
遇到了你们,是病人福音,希望病人早日康复。
发表于 2016-8-26 12:56 | 显示全部楼层
辛苦了
共勉
希望后期恢复好

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-9-6 00:48 | 显示全部楼层
现在这个病人还是意识模糊状况,病情起起伏伏,说说他的现状。。。
该患者术后两周则转入上级医院行高压氧治疗,因初始有发热,待一周病情稳定后,再予以高压氧舱治疗,在治疗过程中,患者家属发现患者减压窗处隆起,且一天比一天鼓,问了当班的医生,说没有问题,但观察了近一周后,发现压力越来越高了,由于对我们的信任,就打电话给我们,说明了情况,我们一听,这是脑积水出来了吧,赶紧让他拍了张CT,确实"交通性脑积水“。家属很是生气,认为上级医院不大负责,没有早发现,所以又转回了我院,***后,我们再次查了CT,如下所示:

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我们给予了腰大池置管持续引流术,每天引流量150ml左右,查脑脊液稍有混浊,蛋白高,白细胞一般,因患者时有发热,警惕颅内感染可能,置管两天后,就出现了堵管,只好拔管,间断隔天行腰穿放液,同时行脑脊液常规、生化、培养检查,蛋白的清晰度越来越好,性状也由淡血性转变为淡黄色,患者无发热。

这里要说的是,一般的,我们腰穿一次,放液100ml左右,放液完毕后脑组织变软,压力减低,两天后,压力升高,脑组织渐膨出,但奇怪的是,第三次做完腰穿后,减压窗越来越凹,我们赶紧行CT检查:

徐敏华8-30-1.JPG

徐敏华8-30-2.JPG

颅压很低,而且脑室回去了,这下我们犹豫了,还要做V-P分流吗?之后,我们再行腰穿,但未抽出脑脊液。

再过三天,减压窗又慢慢鼓起来了,我们面面相觑,肯定又回来了哇,复查CT,果然:

徐敏华9-4-1.JPG

徐敏华9-4-2.JPG

而且脑组织膨隆再甚之前,经家属要求,我们请了上海第十人民医院的高亮教授会诊,高教授就一句话,别抱侥幸心理,赶紧做,而且分流修补一起做。

患者目前情况多变,我们打算明日先行腰穿,择日再予以安排手术。

之后手术的情况,整理出来后再与大家分享。

发表于 2016-9-9 08:28 | 显示全部楼层
高手,敬佩,学生向你致敬
发表于 2016-9-14 10:26 | 显示全部楼层
辛苦了
共勉
希望后期恢复好
发表于 2016-9-24 23:03 | 显示全部楼层
楼主医院手术做得可以,颅内压监测探头都有,居然没有高压氧?还得转上级做高压氧?患者年轻人,如果是意识模糊,做完Vp+颅骨修补后如果确认无颅内感染应该还可以更好。如果意识恢复还不理想,我觉得如果经济宽裕,可以尝试做高位脊髓电**促醒手术,虽然有效率不是很高,但意识长期模糊状态效果可能会好一些。对经济允许的人还是可以做的,毕意手术风险不大。另外溴隐亭这些有没有用,很多人说对促醒有效。
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