浅谈骨髓炎治疗进展

z****y

随着骨科医疗的发展，以前不多见的骨髓炎也逐渐出现在了人们的视野中了，今天我有幸和各位同仁就骨髓炎的治疗进展进行简单的交流。

骨髓炎的定义

骨髓炎是一种因病原菌感染所致的骨的炎症。感染病程如果超过1个月，或不论是否经过手术及药物治疗而无效的被称为是慢性骨髓炎。慢性骨髓炎是一种生物膜性感染。

骨髓炎的细菌谱

急慢性骨感染在世界范围内都很常见，但是其疾病特征在近几十年内在发达国家当中已经发生了改变。血源性骨髓炎的发病率在不断降低，而其它一些因素包括：创伤、手术、外周血管病、糖尿病，免疫缺陷病等成逐渐成为骨髓炎的主要发病原因  。

骨髓炎常见的致病菌：各种病因最常见:金黄色葡萄菌。血源性：金黄色葡萄球菌。长期静脉给药/长期留置导管：革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌，克雷伯杆菌）。术后急性感染：金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，假单胞菌，大肠杆菌。骨科内固定感染：表皮葡萄球菌

Mandell等总结骨髓炎最常见的细菌

＞50%骨髓炎致病菌为：金黄色葡萄球菌；凝固酶阴性的葡萄球菌；

＞25%骨髓炎致病菌为：链球菌；肠球菌；铜绿假单胞菌；肠杆菌属；变形杆菌；大肠杆菌；沙雷菌属等；

骨髓炎的分型

骨髓炎的分类方法较多：据病程时间可以分为急性和慢性；据病原体来源可以分为血源性、外伤性后骨髓炎、临近组织感染骨髓炎； Cierny-Mader 分型据骨髓炎解剖特点分为髓内型、浅表型、局限型、弥漫型，同时包括宿主分为A、B、C三种类型。该方法对指导骨髓炎的治疗具有重要意义，所以也目前临床使用最常见的分类方法。

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同骨骼与肌肉系统肿瘤分期一样，骨髓炎的治疗需要分型指导。Cierny-Mader分型立足于骨髓炎的解剖分型，同时涵盖了宿主的全身及局部损害因素。它很好的解释了慢性骨髓炎疾病复杂状态，在指导治疗策略的选择和疾病的预后都具有重要意义。

骨髓炎的治疗内容

手术是慢性骨髓炎治疗主要治疗方式，其主要的治理原则包括以下六个方面：

1、彻底的病灶清除；

2、恰当地处理死腔；

3、骨的重建；

4、清创后骨的稳定；

5、软组织的重建；

6、抗生素的辅助治疗。

彻底的病灶清除

病灶清除的目的在于清理死骨、炎性肉芽及纤维瘢痕组织，恢复局部组织的血供。有内固定的患者需要同时取出内固定 ，因为它们当中都含有细菌生物膜。

Cierny等认为死骨是没有血供的，术中用骨刀将骨床打磨至点状出血可以认为是死骨清理彻底的征象。

Simpson等评估了50例慢性骨髓炎患者行外科治疗时的手术切除范围，发现广泛切除(>5 mm)者无一例复发；边缘切除(<5mm)者，复发率为28%。即使清除了所有坏死组织，骨床也是污染的因此作者认为扩大病灶清除有助于炎症的控制，特别是在B型病例当中。

外科清创移除了大多数的生物膜，残余的微生物可以在短时间内实现快速的繁殖与修复。Wolcott因此认为对于生物膜感染伤口的处置需要进行连续性的清创。

恰当地处理死腔

彻底清创后经常会遗留死腔需要进行处理，以防止感染复发和因大块骨缺失而造成不稳定，包括骨的重建和（或）软组织重建。

Ⅰ型骨髓炎好发于儿童，成人髓内骨髓炎非常少见，病灶清理后一般不需要填塞死腔及行外固定支架处理。近年来由Zalavras等发明了一套微创治疗髓内骨髓炎的RIA系统，包括髓内扩髓、灌洗、抽吸三大构件。其优势是几乎不改变长骨干生物力学结构的小开窗放入髓腔内的RIA，通过铰刀头扩髓、冲洗，经系统负压将病灶吸出。

Ⅱ型骨髓炎主要进行软组织重建，软组织覆盖不佳Ⅱ型骨髓炎则可以演变为III型骨髓炎 或者IV型骨髓炎 。Sellei因此认为软组织重建是骨髓炎治疗的关键因素。

III型骨髓炎可能同时需要骨缺损的重建和软组织缺损的修复。清创后如果考虑有骨不稳，可以预防性的使用内固定或者外固定器械，但不推荐使用内固定器械。（骨缺损超过骨干横截面直径的30%判断为骨不稳）。

IV型骨髓炎髓炎的特点是在具备I、I、III骨髓炎特点的同时伴有骨不稳。骨不稳可以是原来就有或者是经过彻底清创造成的，这是与III骨髓炎的区别要点，因此稳定对于IV型骨髓炎的治疗非常重要。良好的骨折断端稳定能促进骨愈合的同时也消灭感染。

骨缺损的重建

骨重建的方式可以是自体骨、同种异体骨及骨替代材料的Ⅱ期或Ⅰ期植入、开放植骨等。自体骨是最佳的骨重建材料，具有骨传导和骨诱导特性，同时具有抗感染的能力。但其不足之处是来源有限，取骨处感染，术后疼痛等问题。

清创后使用抗生素珠链，等待感染静止以后进行植骨仍然是国外报道最多见的治疗方式。 Ⅰ期植骨由于对感染控制的不确定性，所以只有少部分人使用。含抗生素的异体骨和骨替代材料是目前研究的热点，一方面局部高浓度的抗生素有助于炎症的控制，另一方面此种材料不需要Ⅱ期取出，非常适合于不伴有骨不稳的骨缺损患者。

大段骨缺损的重建

当骨缺损达到4-5 cm时，不提倡行自体松质骨植骨；而当骨缺损大于6 cm时，即便有血供良好的肌肉覆盖条件，自体松质骨移植引起的骨吸收将不可避免。骨缺损修复不完整和骨皮质化程度不够引起的再发骨折也随之发生。

带血管骨移植和结合外固定骨延长术是目前临床应用最广泛的治疗方法。虽然这两种技术在部分文献中被认为是骨缺损治疗的“金标准”，但带血管骨移植的技术难度较大，需要使用显微外科技术进行移植骨和受体骨血管的吻合，手术时间较长、出血量也多。

骨牵引延长技术即Ilizarov技术，是20世纪50年代由Ilizarov首先应用，后经Wagner等加以发展形成。骨牵引延长术操作复杂，骨不愈合发生率较高不适合于年纪稍大的人群。并且需要复杂的外骨架装置，患者要有较长时间的耐心去积极配合治疗，临床应用也因而受到限制。

2000年Masquelet等首先对35例大段骨缺损的临床患者采用了一种分期植骨的新术式，即一期骨水泥充填假膜诱导，二期膜内进行植骨。当骨水泥作为异物被放入体内，机体内的纤维蛋白、层粘连蛋白等会迅速的在其表面富集，形成一种伪膜(呈筋膜样，1～2 mm厚)。6-8周后，轻轻的切开伪膜，在膜内植入自体松质骨。

2012年karger将采用这一新技术的84例患者进行了收集报道，其中90%的患者获得了骨愈合，56%的患者骨缺损长度＞5cm，平均骨愈合时间为14.4个月。

骨髓炎病灶清除后因为担心生物膜的再形成，所以骨折端的固定常采用的是外固定支架。传统的外固定支架比较笨重，患者在行走过程中非常不方便，并且审美学上庞大的体积也让他们常常难以接受。LCP钢板独特的锁定结构，是为保护骨膜而设计。它同样可以做为一种具有角度稳定作用的单边外固定架来使用，适合于开放性骨折和骨感染的患者使用，具有稳定、简便、美观的特点。

软组织重建

软组织修复包括植皮、肌皮瓣转位、血管化筋膜皮瓣的转移等方式。

Khan等对20例慢性骨髓炎胫骨远端1/3组织缺损病例采用前臂桡侧筋膜皮瓣移植全部获得成活。Khan认为对于清创后胫骨远端组织缺损面积不大的，使用筋膜皮瓣具有安全、可靠、美观的优势。

徐永清等对190例下肢软组织缺损进行重建，分别采用的是游离胸脐皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、腓浅神经营养血管皮瓣、腓肠肌内、外头肌皮瓣等方式进行治疗，全部皮瓣获得了成活。

VSD是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭。通过引流管接通的可控制的负压来促进创面愈合的一种新方法。

Tan等对35例患者清创后使用负压吸引骨髓炎患者与33例清创后不使用负压吸引患者进行比较，骨髓炎复发病例为1：7（负压组：非负压组）；细菌学培养转阴病例为29：15（负压组：非负压组）。

Tan认为VSD在治疗骨髓炎病例中具有确切的临床疗效。它在清除病灶中细菌同时可以促进伤口内肉芽的生长。

目前存在的问题

骨髓炎治疗的难点：

病灶的彻底清除，病原体的诊断，生物膜的治疗，大段骨缺损的重建。

病灶的彻底清除

清创是骨髓炎治疗的基础 。术前对死骨可以准确判断将为术中死骨的彻底清除提供依据。X光、CT、MRI增强、骨显像、SPECT/CT都曾被用在诊断骨髓炎死骨。Jennin等指出非增强与钆元素增强的MRI在准确判定死骨片的位置和大小中非常必要。MRI检查具有非常好的特异性与敏感性。

全身骨显像不受骨科内固定器材的干扰，敏感性好假阴性率低，但缺乏特异性可以辅助其它检查。如果条件允许应当去除内固定后行磁共振检查或选择其它的检查方式。

Pautke等认为术前口服含荧光标记的四环素。依靠荧光的引导下，术中可以清楚的找到骨坏死界限。但是，让作者意外的是荧光素标记的界限并不和点状出血征界限一致。

病原体的诊断

骨髓炎病原体的诊断主要依靠细菌培养,但术前的组织培养和术中采集的骨组织培养存在着不一致。Mackowiak 等发现只有22%的病例中其窦道培养和术中取骨培养存在一致性。Zuluaga等发现骨组织细菌培养和非骨组织培养只存在28%的一致性 。

组织培养前患者应当停止使用抗生素至少10天以上，对皮肤进行消毒后取多点的深部脓液进行培养。

Zuluaga等人认为骨组织细菌培养可以对94%的慢性骨髓炎病例进行确诊。因此，只有骨组织细菌学培养可以用于指导慢性骨髓炎的抗生素治疗。

同传统的细菌培养相比较，分子生物学诊断具有准确、快速的特点，非常适合于生物膜性感染的诊断。目前价格比较昂贵，还不能广泛在临床推广。

细菌生物膜的根除

骨髓炎是一种生物膜性的感染，只有极少的一部分病原体是浮游细菌（可以被培养或被抗生素杀灭），而其它细菌以静止状态粘附在死骨、内置物表面。当机体免疫力下降时，这些细菌可以快速繁殖、致病。

微生物早期形成的生物膜相对不稳定，容易被机体免疫力和抗生素杀灭。因此，清创后72h是生物膜感染治疗的“窗口期”。

Wolcott因此认为对于生物膜感染伤口的处置需要进行连续性的清创，并在生物膜成熟以前配合局部使用抗生素才是行之有效的。

手术方式的选择：

骨缺损＜3cm（Ⅲ型或Ⅳ型），A类宿主，非耐药菌株感染的病例：

① 不伴有骨不稳  清创后采用Ⅰ期自体松质骨移植；

②伴有骨不稳      清创后Ⅰ期自体松质骨移植，锁定钢板外固定；

骨缺损≥3cm（ Ⅳ型），A类宿主，非耐药菌株感染的病例：

③清创后采用masquelet骨重建术，使用锁定钢板外固定

骨缺损＜3cm （Ⅲ型或Ⅳ型），A类宿主或B类宿主因耐药菌株感染的病例或者B类宿主考虑清创后感染难于控制的病例：

④不伴有骨不稳   清创后负压引流，7天后再次清创行自体松质骨移植植骨；

⑤伴有骨不稳      清创后负压引流，7天后再次清创行自体松质骨移植植骨，锁定钢板外固定；

骨缺损≥3cm （ Ⅳ型），A类宿主或B类宿主因耐药菌株感染的病例或者B类宿主考虑清创后感染难于控制的病例：

⑥清创后负压引流，7天后再次清创行masquelet骨重建术，锁定钢板外固定。

当然，祖国的医疗事业在不断的发展，我的观点可能在一些地方还不够成熟，还希望各位同仁能与我多多交流。

m****i

好像样啊！向你学习！