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[专题讲座] 解读|中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)

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发表于 2016-5-26 16:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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来源:心血管健康联盟信息平台
2016年5月,《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》正式更新。该指南是在2009和2012年中国PCI指南的基础上,根据最新临床研究成果,参考美国心脏病学学院/美国心脏协会、欧洲心脏病协会等组织最新发布的相关指南,并结合我国国情及临床实践,对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写。相较于以往PCI指南,该版指南有以下几点更新需要临床医师特别关注。


一、首次提出建立质量控制体系,提出最新EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ评分系统

为改善质量控制技术和团队协作,新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求,并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系(Ⅰ,C),以期对冠状动脉心脏疾病患者提供更好的医疗服务。基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究,指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(Euro SCOREⅡ)和SYNTAXⅡ评分。

二、血运重建策略选择

1.稳定性冠心病(SCAD)

结合最新版ESC∕EACTS(2014)指南,指南建议SCAD以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时,可直接干预;当病变直径狭窄<90%时,建议仅对有相应缺血证据,或血流储备分数(FFR)≤0.8的病变进行干预。针对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者,指南建议根据SYNTAX评分(Ⅰ,B)和SYNTAX Ⅱ评分(Ⅱa,B)评估中、远期风险,选择合适的血运重建策略。针对存在前降支近段病变的单支病变和双支病变,PCI的证据级别由Ⅱa B上升为ⅠA和ⅠB;左主干和三支病变的适应证推荐纳入到统一的SYNTAX评分标准;对于SYNTAX评分≤22分的三支病变,PCI的推荐级别由(Ⅱa,B)上升到(Ⅰ,B)。

2.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)

对于NSTE-ACS,在无心电图ST段抬高的前提下,指南首次推荐应用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一(Ⅰ,A)。指南推荐极高危NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影(<2h)(Ⅰ,C),极高危因素包括:①血液动力学不稳定或心原性休克;②顽固性心绞痛;③危及生命的心律失常或心脏停搏;④心肌梗死机械性并发症;⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变;⑥再发心电图ST-T动态演变,尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐高危患者早期行冠状动脉造影,然后根据病变情况决定是否行侵入策略(<24h)(Ⅰ,A),高危因素包括:①肌钙蛋白升高;②心电图ST段或T波动态演变(有或无症状);③GRACE评分>140分。

3.急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗关键,应尽量缩短医疗接触(FMC)至PCI的时间和FMC到医院转出时间,降低院内死亡。对于首诊可开展急诊PCI的医院,要求FMC至PCI时间<90min(Ⅰ,A)。对于发病>12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常的STEMI患者推荐直接PCI(Ⅰ,C)。指南推荐合并多支病变的STEMI患者在血液动力学稳定情况下择期完成非IRA的PCI(Ⅱa,B),也可考虑非IRA的PCI,与直接PCI同期完成(Ⅱb,B)。

三、PCI术中操作及PCI主要并发症防止措施

针对血管内超声、FFR、光学相干断层成像、支架选择、药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠状动脉斑块旋磨术、主动脉内球囊反博及左心室辅助装置等术中辅助诊断及治疗技术,指南根据最新的临床研究结果给出了推荐。支架选择方面,指南推荐NSTE-ACS(Ⅰ,A)、STEMI直接PCI(Ⅰ,A)、冠心病合并糖尿病(Ⅰ,A)及冠心病合并慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)(Ⅰ,B)患者置入新一代DES。针对急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症及对比剂导致的急性肾损伤(CIAKI)等PCI术中主要并发症,指南给出了相应的防止措施。

四、PCI围术期药物治疗及术后管理

1.抗血小板治疗

目前国内常用的抗血小板药物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛,及静脉注射替罗非班。新PCI指南建议对于所有NSTE-ACS和STEMI患者在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂,并维持至少12个月,除非存在禁忌证(如出血风险较高)(Ⅰ,A)。选择包括:所有无禁忌证、缺血中-高危风险(如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的NSTE-ACS患者,建议首选替格瑞洛(Ⅰ,B);需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛,次选氯吡格雷(Ⅱa,B);无禁忌症的STEMI患者推荐替格瑞洛(Ⅰ,B),氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者(Ⅰ,B);所有NSTE-ACS和STEMI患者在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂,并维持至少12个月,除非存在禁忌证(如出血风险较高)(Ⅰ,A)。

2.抗凝治疗

针对SCAD高出血风险患者,指南首次推荐使用比伐芦定(Ⅱa,A);推荐所有NSTE-ACS和STEMI患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物(Ⅰ,A),PCI术中使用比伐芦定(一次性静脉注射0.75mg/kg,随后1.75 mg/kg/h维持至术后3~4 h)(Ⅰ,A)。

PCI术后危险因素控制、积极进行康复及合理的药物治疗等二级预防措施,对于改善患者预后至关重要,应予重视。针对ACS患者调脂治疗,无论是否接受PCl治疗,无论基线胆固醇水平高低,指南均推荐及早使用他汀,必要时联合使用依折麦布,使LDL-C<1.8mmol/L。针对冠心病合并高血压、冠心病合并糖尿病、冠心病合并心力衰竭患者,指南也给出了相应的康复策略。

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  • jjmjZy+5谢谢老师的分享,学习学习。
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发表于 2016-5-26 22:48 | 显示全部楼层
谢谢您的分享,学习了解冠脉介入治疗。
发表于 2016-5-28 22:16 | 显示全部楼层
漫画说介入:冠脉穿孔时自制覆膜支架的五大方法
2016-05-26 16:11 来源:丁香园作者:靳志涛字体大小-|+
编者按:在临床工作中,由于诸多原因许多导管室并不能及时获取覆膜支架,本文主要提供 5 种自制覆膜支架的方法,供同道们参考。
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冠状动脉穿孔(Coronary artery perforation)是经皮冠状动脉介入治疗术中少见但非常危险的并发症,可导致较高的急性心脏压塞,甚至死亡的发生率。覆膜支架置入常常可以及时有效地控制冠状动脉出血,防止或减少心脏压塞的发生,避免外科手术或者获得外科手术机会,以降低死亡率。
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图 1  冠脉穿孔造影表现
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图 2 心包填塞后迅速穿刺减压
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图 3  冠状动脉覆膜支架示意图
在临床工作中,由于种种原因,多数导管室并不能及时获取覆膜支架,因此,在国内多次学术会议中,可以见到各式各样的自制覆膜支架急诊处置冠脉穿孔的病例。其他方法如:静脉给予鱼精蛋白中和肝素、停用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂、球囊在穿孔部位间断充盈封堵、栓塞 (弹簧圈、明胶海绵、自体脂肪、凝血酶等) 等等今日暂不讨论,本文主要提供几种自制覆膜支架的思路,供同道们参考。
1. 夹心饼法
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材料准备:支架两套,根据穿孔部位决定支架直径及长度,一般内层支架要长于外层球囊及支架。
体外制备:将一枚支架轻轻低压力扩张后,在支架 mark 处用剪刀将两头去除,保留支架球囊和金属支架;将球囊皮套入另一枚支架上,再将已经被低压扩张的支架套在球囊皮外侧,形成「夹心饼」样结构,再将最外层支架使劲捏紧,注意捏紧时使支架受力均衡,制备完毕后轻柔的推送支架至穿孔部位释放。由于是双层支架,因此可能会推送困难,也可能需后扩张方能使支架贴壁满意。
2. 捆扎法
2捆扎法.jpg
材料准备:支架一套,球囊一套,丝线若干。
体外制备:把球囊两端剪除,之后将球囊皮套于支架外缘,使用丝线在球囊皮的近心端及远心端分别捆扎,具体使用什么丝线以及打几个结等等详细经验,请同道在文后留言分享经验。
3. 锁边法
3锁边法.jpg
材料准备:支架一套,球囊一套。
体外制备:同之前我分享过的 Szabo 技术类似(链接地址),运用支架的第一环钢梁,翻折后压住球囊皮,注意一定要捏紧,防止球囊皮翘起;与捆扎法不同的是,该方法的球囊皮尽量处于环抱状态即剪取,防止推送时遇到阻力造成球囊皮脱载(球囊皮在 X 线下不可视哦)
4. 缝扎法
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材料准备:支架一套,球囊一套,美容针线一套。
体外制备:球囊准备同前,将球囊皮套入支架外缘后,再轻轻的撬起支架第一网孔,穿入美容针线后,与球囊皮缝扎在一起,打结后备用。在支架近、远端缝扎时,注意切勿损伤支架球囊。
5. 笔帽法
5. 笔帽法.jpg
材料准备:支架一套,球囊一套。
体外制备:将全新球囊取出,用剪刀分别在支架 mark 部和另一端的球囊杆附近剪断,使球囊皮的球囊杆一端保持出厂封装状态,管径很细小,如同笔帽一样,再套入支架,该方法不需捆扎,只能前送,不能后撤。当然释放后很可能球囊皮会有一部分悬垂在支架远端,可能需植入第二枚支架,将悬垂的球囊皮挤压在壁上。
综上所述,以上自制覆膜支架的方法均无太多参考资料,当市场上并无冠脉覆膜支架可以获取时,我们必须发挥主观能动性,博采劳动人民的无穷智慧,创造条件成功战胜各种不可预知的风险。
小结
当然,本文的目的仅限于拓宽术者思路,具体技术细节只可意会,因此切勿照抄照搬。如果您放着覆膜支架成品不用,非要一一尝试以上办法,则可能出现的不良后果与丁香园及作者无关,还请牢记。
再次重复吕树铮**那句话:「并发症重在预防,不要每次都沾沾自喜的认为成功的处置了并发症,高手,在于知道如何预防」。
本次南方会吕**讲了一个小故事,值得我们深思:
有个地方医院经常出并发症,于是就派手下专门到我这儿学习进修。来了后这位小大夫说:「吕教授,我们主任派我来学习怎么处置并发症来了。」两周后,这位小大夫又找我,说:吕教授,我得走了。我问为啥啊?小大夫说:「我来这儿两周了,一个并发症都没有,我啥都学不到,你们安贞医院水平不行……」
虽是笑话,但我们需要清醒的认识到,随着冠脉介入技术的普及,各地区的手术质量参差不齐,需要加大培训力度,使这项技术能够更加规范、更加安全地造福患者。
本文由[根据相关法规进行屏蔽] 301 医院 insight 学习班成员集体创作,南方医科大学附属小榄医院周聪医师、首都医科大学附属安贞医院张海波医师、浙江慈林医院郭兰荣医师、[根据相关法规进行屏蔽] 155 医院李珊医师、[根据相关法规进行屏蔽]白求恩和平医院赵玉英医师、河南大学淮河医院钟晓鸣医师等同道对本文写作有一定贡献,在此一并感谢!
本文作者为中国人民[根据相关法规进行屏蔽]火箭军总医院(原二炮总医院)心血管内科靳志涛医师
发表于 2016-5-30 10:32 | 显示全部楼层
谢谢,很实用
发表于 2016-7-3 20:57 | 显示全部楼层
谢谢您的分享,很好的资料,学习学习!
头像被屏蔽
发表于 2016-7-5 15:03 | 显示全部楼层
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
发表于 2016-11-29 11:04 | 显示全部楼层
精辟  谢谢分享
发表于 2016-12-17 20:44 | 显示全部楼层
已学习,谢谢!
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